腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等顯著優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)今外科手術(shù)勢(shì)不可擋的潮流。良好的術(shù)野暴露是手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件。開(kāi)腹手術(shù)只要選擇足夠大而直達(dá)或容易到達(dá)病灶的切口就可實(shí)現(xiàn)充分暴露視野的目的，但具有切口長(zhǎng)、損傷大、恢復(fù)慢、不符合美學(xué)要求等顯著缺陷。腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、符合美學(xué)要求，其暴露方法不同于開(kāi)腹手術(shù)，受手法、器械、空間、視角和視野的局限，只有在腹腔鏡扶持者、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)助手和巡回護(hù)士整個(gè)團(tuán)隊(duì)的密切配合才能達(dá)到理想的術(shù)野暴露。
腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野暴露的基本原理
腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生在腹腔鏡的監(jiān)視和指引下完成手術(shù)。由于腹腔鏡有放大作用，畫(huà)面清晰，且可利用腹腔鏡旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退改變視角和視野，更加充分地實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)暴露。只要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)腹腔鏡和手術(shù)器械可以進(jìn)入術(shù)野的空間，實(shí)時(shí)地變換腹腔鏡的角度和視野，就可達(dá)到較為理想的暴露。因此，腹腔鏡手術(shù)暴露的基本原理就是采用一定的方法創(chuàng)造一個(gè)可以讓腹腔鏡和手術(shù)器械更加順利進(jìn)地入和更加清晰地顯露術(shù)野的空間。如采用變換體位、張力牽引方法充分暴露術(shù)野，進(jìn)而通過(guò)手術(shù)技術(shù)顯露目標(biāo)組織和結(jié)構(gòu)。
在做腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，經(jīng)常講一句話：扶鏡手是團(tuán)隊(duì)的「火眼金睛」，助手是主刀的「金左手」，誠(chéng)然，手術(shù)的過(guò)程中，主刀很期待助手能夠提前預(yù)判并暴露視野（尤其是在游離階段）。那么，我們能否通過(guò)可控方式獲得良好的術(shù)野呢？
腹腔鏡手術(shù)布孔以有利于暴露、有利于操作、互不影響為原則。為此，腹腔鏡手術(shù)戳孔在病灶與左右操作孔之間遵循以病灶為頂點(diǎn)的等腰三角形原則，或者以病灶為中心呈扇形建立觀察孔和操作孔的原則，左右操作桿夾角應(yīng)大于60度有利于操作，且不影響腹腔鏡暴露。有時(shí)常規(guī)戳孔不易暴露術(shù)野，可以增加操作孔以直達(dá)通常戳孔難于暴露的部位。如在進(jìn)行右肝后葉或S8段切除時(shí)，增加一個(gè)右側(cè)肋間戳孔，可以直達(dá)右肝后葉和S8段，從此操作優(yōu)于傳統(tǒng)的尾側(cè)入路。
腹腔鏡猶如黑暗里的指路明燈和手術(shù)醫(yī)生的眼睛，醫(yī)生必須在腹腔鏡的監(jiān)視下才能手術(shù)。扶鏡手要跟上主刀醫(yī)生思路，掌握好扶鏡技巧，使術(shù)野暴露達(dá)到狀態(tài)。有人將扶鏡技巧總結(jié)為“泡、擦、平、中、進(jìn)、退、旋、跟”八字要訣?！芭荨?指60-70° C溫水浸泡鏡頭，可使鏡頭適應(yīng)腹腔內(nèi)相對(duì)較高的溫度而顯示清晰；
“ 擦”指擦拭干凈鏡頭，消除鏡頭.上的水珠以物鏡顯示清晰;“ 平”指腹腔鏡底座平，以使視野符合開(kāi)腹習(xí)慣，一般以肝下緣和胰腺為水平位參照；“中”指操作目標(biāo)位于視野中央，始終將操作術(shù)野置于顯示器中央以顯露;“ 進(jìn)”指前進(jìn)，使目標(biāo)區(qū)域顯示更清晰但視野縮??；“退” 指后退，使視野顯示大但目標(biāo)區(qū)域清晰度下降，一般用于 了解術(shù)野與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；“旋”指旋轉(zhuǎn)，30度鏡旋轉(zhuǎn)可以從不同側(cè)面觀察目標(biāo)組織結(jié)構(gòu);“ 跟”指跟進(jìn)主刀醫(yī)生的思維。進(jìn)、退、旋、跟實(shí)質(zhì)上是要求根據(jù)手術(shù)需要實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)腹腔鏡視角和視野，以清晰暴露術(shù)野。
如何獲得良好的手術(shù)野，除了借助重力移位暴露術(shù)野外，牽拉推移妨礙性的結(jié)構(gòu)是必要的，這種主動(dòng)地牽拉方式才是王道。剛才說(shuō)過(guò)，在腹腔鐿結(jié)直腸手術(shù)中，值得注意的是小腸和大網(wǎng)膜這兩個(gè)“搗蛋鬼”。因?yàn)樗鼈兘?jīng)?；瑒?dòng)到腹部的各個(gè)區(qū)域，當(dāng)大網(wǎng)膜或者小腸游弋至術(shù)野時(shí)，會(huì)帶來(lái)很多麻煩事兒：小的麻煩可能會(huì)影響手術(shù)操作，大的麻煩可能會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)離屏效應(yīng)。手術(shù)中，使用無(wú)損傷抓鉗可輕柔地將上述這些結(jié)構(gòu)牽拉推移至病變的對(duì)側(cè)，在牽拉時(shí)需要注意兩點(diǎn)：力度和方向。牽拉的力度既不能太大也不能太小，太大的力度可能會(huì)損傷器官或者組織；太小的力度不能提供有效的張力，不利于主刀進(jìn)入游離的正確層面，這樣不合理的張力，往小里說(shuō)可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)的分離操作時(shí)間，往大里說(shuō)，或增加手術(shù)的副損傷，為術(shù)后患者的并發(fā)癥埋下伏筆！
在右半結(jié)腸切除術(shù)中，助手可以將大網(wǎng)膜牽拉上翻至橫結(jié)腸上區(qū)，同時(shí)將小腸袢推至盆腔；而在進(jìn)行左半結(jié)腸切除術(shù)的時(shí)候，助手的兩個(gè)操作器械將已經(jīng)固定的乙狀結(jié)腸向左側(cè)并頭側(cè)牽拉。上述兩個(gè)例子中，表明牽拉的目的不僅在于協(xié)助暴露視野，還在于為主刀醫(yī)生提供有效的層面切割張力。所以，我們常說(shuō)的一句話就是：張力第1，平面第2，血管第三，區(qū)域淋巴第四。這樣的順序講究的就是手術(shù)應(yīng)有的操作次序，沒(méi)有張力就盲目開(kāi)刀，無(wú)異于瞎馬臨池，不出問(wèn)題才怪。
膽囊床、結(jié)腸側(cè)腹膜、肝胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、腸系膜附著處等都是固有附著點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)中要盡可能結(jié)合體位調(diào)整，利用臟器固有附著點(diǎn)協(xié)助暴露。如:肝切除分離肝腎韌帶時(shí)，助手用吸引管器桿將肝臟向上托起，主刀向下?tīng)坷瓩M結(jié)腸即可充分暴露肝腎間隙；腔鏡胰體尾切除時(shí)，助手將胃結(jié)腸韌帶向右下?tīng)坷?，主刀將胃向前牽拉有利于切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)小網(wǎng)膜囊而暴露胰體尾部；腹腔鏡脾切除時(shí)，助手用鈍性桿狀器械如腸鉗或吸引器將脾臟向上托起，主刀將結(jié)腸脾曲向右下?tīng)坷纯杀┞丁⑶袛嗥⒔Y(jié)腸韌帶。在腹腔鏡的手術(shù)中，特別是胃腸道手術(shù)中，原則上，手術(shù)部位（目標(biāo)器官）一般都應(yīng)「放置」在腹腔內(nèi)盡可能「高」的地方。比如在做右半結(jié)腸切除術(shù)的時(shí)候，患者的體位往往是采取「頭高左側(cè)低」的體位，而在做直腸手術(shù)的時(shí)候，術(shù)者往往采取的是「頭低右側(cè)低」的體位。尤其是在行超低位的直腸手術(shù)時(shí)，患者的體位還可能是限的頭低右側(cè)低的體位。這樣的體位的原理在于，限度地利用重力進(jìn)行暴露。妨礙暴露的周圍結(jié)構(gòu)在重力作用下可有效地從手術(shù)野移開(kāi)，血液和組織液因流向低位也不會(huì)影響手術(shù)野。為了這個(gè)目的，應(yīng)將病人適當(dāng)?shù)匕卜旁谑中g(shù)臺(tái)上，以便手術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)床位時(shí)能大限度地利用重力暴露術(shù)野。在做腹腔手術(shù)的時(shí)候，我們經(jīng)常遇到兩個(gè)“搗蛋”的家伙，一個(gè)是大網(wǎng)膜，一個(gè)是小腸。我們學(xué)會(huì)利用重力作用，側(cè)方傾斜病人體位是從手術(shù)野移走大網(wǎng)膜和小腸的有效措施。在做腹腔鏡的手術(shù)時(shí)，腔鏡紗是我們經(jīng)常用到的，腔鏡紗可以用來(lái)止血，可以用來(lái)保護(hù)腹腔內(nèi)重要的臟器，還可以標(biāo)記手術(shù)的層面，甚至還可以用來(lái)協(xié)助暴露手術(shù)野。手術(shù)中，我們經(jīng)常用到的是混織有一條不透 X 線的「鋇絲紗」，將此類紗布浸泡鹽水后，由 10 mm 或 12 mm 的套管送入腹腔內(nèi)，此時(shí)，我們借助的就是紗布與腹腔臟器表面的物理摩擦力。在乙狀結(jié)腸或直腸手術(shù)中，當(dāng)將紗布展開(kāi)放置在腸系膜下動(dòng)脈與十二指腸水平部之間的區(qū)域時(shí)，可以方便暴露腸系膜下動(dòng)脈根部；當(dāng)將紗布放置在右下腹部末端回腸附近時(shí)，可以便于暴露乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)的「黃白交界線」，像這樣的例子，不勝枚舉。
綜上所述，任何一個(gè)主刀醫(yī)生都很期待助手能夠暴露手術(shù)野，在這個(gè)過(guò)程中需要在合適的手術(shù)體位擺放、助手有效的牽拉和腔鏡紗等良好運(yùn)用的基礎(chǔ)上下功夫！
