為什么會出血？

大部分血管損傷與氣腹針和Trocar穿刺有關(guān)，出血點多發(fā)生在10mm穿刺孔處。

這可能是因為腹腔鏡手術(shù)時，氣腹針穿刺、建立氣腹以及在腹壁上建立第1個穿刺孔的過程都不是在直視下進行的，操作時帶有一定的盲目性，本來就特別容易損傷腹壁血管導致出血。

其次，穿刺位置選擇不當，以及取標本時盲目擴張或用銳器切開，也容易損傷腹壁血管。

加上很多戳孔出血都發(fā)生在主操作孔，這可能是因為Trocar孔徑比較大，尤其是經(jīng)過腹直肌后方的腹壁動脈時容易導致血管破裂。還有可能是因為主操作孔距離臍部比較近，也有可能是術(shù)中反復操作血管撕裂所致。

再次，由于肥胖患者腹壁比較厚，穿刺時套管潛行距離比較長，容易損傷腹壁血管，尤其是在穿刺時未能垂直進入而是斜行進入時，更容易出血。

，戳孔出血的原因還與患者和術(shù)者本身因素有關(guān)。

比如，患者本身凝血功能就差，容易出血，或者腹腔內(nèi)粘連導致解剖異常，容易誤傷內(nèi)臟導致出血。

很多戳孔出血是因為術(shù)者麻痹大意、術(shù)中遺漏導致的。

許多戳孔出血在術(shù)后才被發(fā)現(xiàn)，而這得「歸功」于Trocar的存在。因為就算是穿刺已經(jīng)損傷了腹壁血管，被損傷的血管也會被壓迫住而不出血，這時通常無法引起術(shù)者的注意，但是在術(shù)畢拔除Trocar后卻發(fā)生大出血。

戳孔出血常見原因

首先我們先對腹壁戳孔出血的原因分析一下，一般有以下幾點：

1) 腹壁血管豐富，彼此吻合成網(wǎng)，穿刺操作時有一定的盲目性，容易導致腹壁血管的損傷出血；

2) 標本取出時，特別是體積較大的標本，盲目的擴張或用銳器切開穿刺孔，易損傷腹壁血管 ；

3) 穿刺方向未垂直于腹壁，斜向穿刺腹壁的路徑延長，容易損傷腹壁血管；

4) 肝硬化靜脈高壓造成腹壁側(cè)支循環(huán)開放，凝血功能差等。

出血了怎么辦？

出血了，當然就是止血。

至于是否需要放棄腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹，大多數(shù)情況下不用。

對于少量出血的患者，可以通過直接在外面壓迫，或穿刺針套管壓迫的方法止血。

如果止不住血，需要立即拔出穿刺針，通過紗布加壓或電刀燒灼的方法止血。

還可以在腹腔鏡引導下用大彎針全層或分層縫合腹壁止血，也可以用Foleys導尿管經(jīng)孔插入腹腔，注水或充氣壓迫止血。

而對于大出血，難以出血的患者，可以擴大切口找到出血血管進行縫合止血。

怎樣預防出血？

如果說穿刺孔位置的確定是手術(shù)能否順利進行的一方面，那如何避免戳孔出血則是外科醫(yī)師關(guān)注的另一方面。

最關(guān)鍵的就是術(shù)中了。如果術(shù)中先在直視情況下置入第1個鞘管，建立氣腹后再行穿刺置入其他鞘管，就可以避免誤傷腹膜后、腹腔內(nèi)血管以及內(nèi)臟的情況。

或者通過透光法進行穿刺，利用光源觀察腹壁血管走行，方便穿刺避開血管。

不過需要注意的是，透光法對避開腹壁靜脈作用顯著，而動脈因為管壁厚且氧濃度比較高，透光時不如靜脈清晰，還是容易誤傷。而且，透光法對于腹壁比較厚的患者作用還是比較小的。

所以，術(shù)者熟悉常見腹壁血管的走行，才是避免損傷血管的關(guān)鍵所在。

同時，由于目前腹腔鏡使用比較多的是性Trocar，雖然給手術(shù)帶來許多便利，但其帶有螺紋且含金屬刀片，所以操作時要盡量避免旋轉(zhuǎn)，減少旋轉(zhuǎn)時刀片切割血管導致出血的風險。

還有，腹壁穿刺孔的內(nèi)徑要和Trocar的直徑差不多。腹壁穿刺孔太大的話，很容易導致Trocar反復與腹壁摩擦出血；太小的話，容易壓迫周圍血管導致術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)出血，拔出后導致出血。

由于臍部戳孔多為腹腔鏡通道，拔除各套管時要先經(jīng)過臍部戳孔仔細觀察各個戳孔的情況，但是臍部戳孔就是一個盲區(qū)了，所以觀察臍部戳孔非常有必要。

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