腹腔鏡在外科手術中的優(yōu)勢已毋庸置疑，那么腹腔鏡術中一旦出現(xiàn)大出血，怎么隔著鏡頭和肚皮止血，就很考驗醫(yī)生了……

近年來，隨著外科器械高速發(fā)展，腹腔鏡技術已越來越廣泛的應用于各類腹部外科手術中（如泌尿外科、肝膽胰外科、胃腸外科、婦科等）。外科理念的不斷更新也使外科醫(yī)生更加追求手術的微創(chuàng)與。

相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡具有切口小、操作精細、術后恢復快等優(yōu)勢，但由于其需借助長柄的器械通過腹部上的“小孔”間接進行操作，存在“筷子效應”，因此腹腔鏡的學習曲線長，初學難度大，對于肝膽外科來講尤為如此。這些臟器周圍毗鄰腹腔重要血管——其中包括門靜脈、腸系膜上/下靜脈、脾靜脈、腹腔干、腸系膜上動脈以及肝動脈等，一旦損傷往往出血迅猛，止血困難，因此腹腔鏡肝膽胰手術僅在國內(nèi)大型醫(yī)療機構的相關亞專業(yè)開展。另一方面，盡管現(xiàn)在數(shù)字醫(yī)學教育逐漸普及，醫(yī)學教育類網(wǎng)站上有著各種手術視頻，但絕大多數(shù)為剪輯視頻，雖對初學者熟悉手術步驟與流程有一定幫助，卻少有對突發(fā)事件（如出血）的處理解析。因此，當我們在腹腔鏡手術中遇到大出血時往往內(nèi)心慌亂，手足無措。

鑒于此，本文今天主要探討的是腹腔鏡下靜脈意外出血的處置技巧。

腹腔鏡下靜脈出血的處置相對動脈出血而言，給主刀醫(yī)生的機會還是比較大的。本文對于把握處置機會的體會和讀者們分享一下。

靜脈出血的發(fā)生多數(shù)是靜脈沒有明示，超聲刀僅僅處置了靜脈的一部分，導致未閉合的靜脈壁出血：

靜脈出血如果還有處置機會，往往不會在時間失去畫面，這是能夠鏡下處置出血的重要因素。但往往這種幸運并不會持續(xù)很久，隨著吸引器的運用，腹腔內(nèi)壓力下降，很快會產(chǎn)生因腹壓喪失而導致的畫面丟失。

嘗試著擦拭鏡頭，二次進入腹腔是否能恢復畫面，這就有一定的運氣成分在里面了。

如果運氣好，還能恢復畫面，鏡下止血成功率將大大增加！

如果可能的話，鴨嘴鉗是一個不錯的工具用來控制或減少靜脈出血，吸引器與止血鉗的配合十分重要，超聲刀在一些情況下控制出血也很有用。

對靜脈而言，在遠端上鈦夾止血往往為順手，不要強求一步到位，只要能降低出血的流量，可以連續(xù)使用多枚鈦夾，前提是有足夠的放置鈦夾的解剖空間。

在枚的基礎上，再來一枚！

出血控制后就可以繼續(xù)進行手術了！

靜脈等血管損傷的預防

(一)注意腹腔鏡醫(yī)師的培訓 

腹腔鏡手術與開腹手術的手術學原則雖然一致，但在手術環(huán)境和手術操作上有很大區(qū)別。腹腔鏡手術對術者有著更高的手術技能要求。腹腔鏡術中的血管損傷，大多發(fā)生于開展該手術的初期，多見于經(jīng)驗不足的醫(yī)師。因此，術者必需熟悉腹腔鏡術野下的血管解剖學并具備熟練的器械操作技巧，這些只有通過培訓來解決。不可否認，雖有豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗，仍然可能發(fā)生大血管損傷。 

(二)術前做好手術難度的預測 

例如為膽囊良性疾患行LC之前，應綜合病史、B超、x線膽系造影結果、肝功能狀態(tài)等進行手術難度預測，選擇符合自己實際水平的LC適應證。如行脾切除術，術前還需了解脾臟的大小，脾周有無粘連及其程度等。 

(三)避免暴力穿刺 

戳孔穿刺點的皮膚切口要略大于穿刺錐的周徑，以防為克服穿刺時的皮膚阻力而下意識地使用暴力。穿刺時先要提起兩側腹壁，手腕旋轉用力，防止用力過猛；除戳孔外，其余的穿刺均需在腹腔鏡直視下完成。穿刺腹壁遇有“嵌閉”感時應特別小心，必要時可采用開放法置入套管。 

(四)熟悉手術器械性能和正確的使用方法 

血管損傷常與器械穿刺、牽拉時的撕扯、施夾不牢固、鈦夾脫落或夾閉不全、分支血管電凝后的再出血等有關，正確使用手術器械對預防血管損傷十分重要。對腹腔內(nèi)任何器官和組織的牽拉都應十分輕柔，“安全穿刺錐”并不能避免穿刺損傷。

(五)掌握腹腔鏡下血管解剖的特點

注意腹腔鏡下血管解剖的細微變異，地將其與纖維帶進行辨別，防止誤傷。    

(六)手術結束前檢查手術創(chuàng)面

尤其不能忽視對創(chuàng)口處的檢查。對有凝血功能障礙的患者，尚需特別注意創(chuàng)面滲血的處理。如果術中止血不十分滿意，應置腹腔引流管以便術后觀察，同時應嚴密監(jiān)測生命體征。

(七)防止合并癥的發(fā)生

一旦發(fā)生血管損傷，術者要沉著、冷靜，辨清局部解剖關系，充分顯露出血部位后再做相應處理，不可盲目電凝或上夾。局部解剖關系不清，手術野被積血掩蓋或出血洶涌，應適時中轉，避免止血時造成腹腔內(nèi)臟損傷。