經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是通過所制作的腎瘺道在腎鏡直視下,利用碎石裝置清除腎盂結(jié)石,腎結(jié)石,輸尿管上段結(jié)石的技術(shù)。PCNL成功率高,具有痛苦小,恢復(fù)快,適應(yīng)證廣,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。
　　器械與儀器的準(zhǔn)備
　　穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超或X線透視機(jī);
　　碎石設(shè)備：氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等；
　　壓力灌注泵：保持視野清晰，沖出碎石。
　　成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機(jī)，冷光源
　　消毒：經(jīng)皮腎鏡的特殊器械用2％戊二醛浸泡10小時(shí)。攝像頭、B超探頭用電線套隔離。
　　手術(shù)物品的準(zhǔn)備
　　1、內(nèi)鏡器械：18G帶鞘穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、Peel-away塑料薄鞘、斑馬導(dǎo)絲1根,輸尿管鏡、腎鏡，各類腔內(nèi)碎石器（鈥激光、氣壓彈道碎石器）、取石鉗。
　　2.一般物品：
　　器械包：電切包1個(gè),經(jīng)皮腎特殊1(小刀柄、組織剪刀、針持、齒鑷、中彎.)
　　其他物品：電線套3個(gè),10ml空針1個(gè)，輸液器1副，，腦科薄膜2、16#尿管1,尿袋1,引流袋1，5號(hào)輸尿管導(dǎo)管 1,引流管及創(chuàng)口貼 1,沖洗袋1 。
　　體位用物：截石位用具一套,俯臥位用具一套。
　　3.儀器及物品的安置：
　　術(shù)前將x光片置于觀片燈上；
　　各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當(dāng)位置：B 超機(jī)、成像系統(tǒng)在手術(shù)床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)。也是俯臥位后患者患側(cè)的對(duì)側(cè)），碎石機(jī)、加壓灌注泵放在床的另一側(cè)；
　　電源線連接合理，避免沖洗液浸濕，調(diào)試完畢備用；
　　打開手術(shù)包，備齊手術(shù)所需用品。
　　經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)所需物品和設(shè)備較多，其中特殊物品有大量生理鹽水、16～18 g 腎穿刺針、f6#～～f18#腎穿刺擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、5#雙j管、3~5#輸尿管導(dǎo)管、腎造瘺管、撥皮鞘、碎石針、取石鉗、膀胱鏡、輸尿管鏡等。特殊設(shè)備有氣壓彈道碎石機(jī)、氣壓灌注泵、攝像系統(tǒng)、b超機(jī)等。器械及特殊物品必須在術(shù)前擺放到位，特殊設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
　　術(shù)前心理指導(dǎo)
　　術(shù)前做好心理指導(dǎo)，對(duì)減少因心理因素引起血壓升高而加重術(shù)中、術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d到病房訪視患者，閱讀病歷，了解患者的一般情況，各種生化常規(guī)檢查結(jié)果。與患者耐心交談，打消患者的疑慮，消除緊張焦慮的心態(tài)，使患者對(duì)手術(shù)的順利完成充滿信心。
　　經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)癥
　　各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要經(jīng)皮腎鏡：
　　（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；
　?。?）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎 內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；
　?。?）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的--水草酸鈣結(jié)石; 輸尿管上段或連接部狹窄。 取腎盂、輸尿管上段的異物。
　　經(jīng)皮腎鏡的禁忌癥
　　全身出血性疾病未糾正者；結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤；脊柱嚴(yán)重后凸畸形不能俯臥者；度肥胖以至于建立皮腎通道有困難者；嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者；未糾正的重度糖尿病、高血壓患者。
　　術(shù)中配合
　　檢查各儀器設(shè)備性能并正確連接，接通電源。
　　連接攝像鏡頭(用電線套隔離)，冷光源，碎石手柄或光纖，沖洗管道等，打開開關(guān)，并將碎石機(jī)調(diào)置適用的功率。
　　配合麻醉師嚴(yán)密觀察病人的生命體征，如有異常，及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生，
　　術(shù)中更換體位時(shí)，注意造瘺管、導(dǎo)管的位置。
　　注意事項(xiàng)：術(shù)前與病人說明術(shù)中俯臥位時(shí)間較長，若有不適感覺應(yīng)及時(shí)告知，手術(shù)的成功需要病人的配合，使其有長時(shí)間耐受此種體位的思想準(zhǔn)備；俯臥位時(shí)盡量讓病人感到舒適。
　　術(shù)中使用儀器較多，合理安排位置尤為重要，如導(dǎo)線及電源線不能妨礙操作及出入通道，避免電線潮濕導(dǎo)電；術(shù)中按使用需要提前調(diào)整好彈道或鈥激光的功率、灌注泵的流量及光源的強(qiáng)弱等。
　　術(shù)中檢查x光片再次核對(duì)患側(cè)位置，并提示手術(shù)者。注意觀察患者病情變化,尿袋安置在易觀察的位置,因術(shù)中灌注大量沖洗液，尿液產(chǎn)生較多，應(yīng)開放尿袋，避免返流。
　　根據(jù)術(shù)者操作位置的轉(zhuǎn)換及時(shí)調(diào)整監(jiān)視器方向和碎石機(jī)腳踏位置。及時(shí)添加沖洗洗液，防止水流中斷致術(shù)野不清，影響操作。病人的保暖,特別是手術(shù)時(shí)間長者。注意患者顏面部眼部的保護(hù)。
　　熟悉步驟
　　經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)步驟一般如下:
　　俯臥位下從輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水，造成人工腎積水，b超機(jī)定位，在11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間區(qū)域與脊柱垂直方向行腎穿刺至結(jié)石所在腎盞，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿四I盞、腎盂、輸尿管，然后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)之下用擴(kuò)張器從小到大逐次擴(kuò)張至f18，將f18擴(kuò)張管連同相應(yīng)的剝皮鞘一起推入腎盂，將輸尿管鏡通過鞘管亦進(jìn)入腎盂，找到結(jié)石，啟動(dòng)注水泵，使用連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石，利用灌入泵的水壓沖洗出細(xì)碎結(jié)石或用取石鉗取凈結(jié)石，并沿斑馬導(dǎo)絲順行放置雙j管及f14f16號(hào)硅膠腎造瘺管。
　　手術(shù)體位
　　麻醉后先截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管和尿管。（輸尿管導(dǎo)管與懸掛一定高度的生理鹽水輸液器連接）輸尿管導(dǎo)管的作用是：
　?。?）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于腎穿刺成功；
　　（ 2）可作為辨認(rèn)腎盂輸尿管的標(biāo)志；
　　（3）碎石過程中防止碎石進(jìn)入輸尿管；
　　（4）通過導(dǎo)管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出。
　　腎穿刺和操作體位：采用俯臥位,腎區(qū)腹下墊一窄軟枕,頭胸下肢低位。
　　術(shù)后器械清洗與保養(yǎng)
　　經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中所需要器械及附件較多，不僅貴重有的還容易損傷，因此在清洗時(shí)要特別注意并分開洗刷。如輸尿管鏡及取石鉗等器械，注意清洗齒槽并保持前端不能碰撞。清潔內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)用軟布擦洗，吹干后在關(guān)節(jié)處涂上潤滑油備用，攝像鏡頭用擦鏡紙擦干凈。遇感染性患者使用過的器械應(yīng)按院感要求另行處理。
　　護(hù)理體會(huì)
　　經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)作為泌尿外科一項(xiàng)新技術(shù)，是近年治療腎結(jié)石的理想方法。對(duì)護(hù)士手術(shù)配合是新課題，在83例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的配合中深有體會(huì):
　　1、對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)安全性、注意事項(xiàng)及手術(shù)步驟的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要有的熟悉和掌握，以便術(shù)中積極有效的配合術(shù)者。
　　2、熟練掌握手術(shù)器械和各種儀器的正確使用方法，連接方式及注意事項(xiàng)。術(shù)前要把手術(shù)器械準(zhǔn)備齊全，檢查特殊儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，如顯像系統(tǒng)的性能和功能狀況;灌注泵及管道是否通暢及運(yùn)轉(zhuǎn)正常;氣壓彈道碎石機(jī)是否充氣及壓力情況。
　　3、手術(shù)體位的正確擺放及注意事項(xiàng)。截石位特別注意兩腿分開正常生理跨度，術(shù)畢放平肢體做到依次、輕柔、緩慢，避免快速放平造成生命體征的波動(dòng)。截石位變俯臥位時(shí)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)師要同時(shí)協(xié)助，先保護(hù)好患者頭部，使頭與軀體同步翻轉(zhuǎn)，以兩側(cè)鎖骨和骼棘骨突出部位為支點(diǎn)，墊上軟墊，胸腹部懸空，高度合適，同時(shí)墊高患側(cè)腎區(qū)便于手術(shù)，防止氣管導(dǎo)管扭曲或折疊。再次檢查各種管道、留置管是否滑脫、移位。
　　4、術(shù)中注意保暖及生命征的監(jiān)護(hù)，由于患者均在全麻下手術(shù)，術(shù)中大量的灌注液沖洗和長時(shí)間的手術(shù)暴露，患者會(huì)出現(xiàn)體溫下降。護(hù)士應(yīng)采取積極的防護(hù)措施以保持患者體溫接近正常，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如提高室溫至26℃～28℃，給灌注液加溫至30℃～
　　35℃，術(shù)中多層手術(shù)單覆蓋。灌注液的外滲與吸收是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的特點(diǎn)，灌注液的大量吸收可引起循環(huán)超負(fù)荷、低鈉血癥、代謝性酸中毒等，嚴(yán)重可造成生命危險(xiǎn)，同時(shí)液體吸收也可引起術(shù)后非感染性發(fā)熱。影響沖洗液吸收的因素主要包括灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技術(shù)等，因此護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與麻醉師一起認(rèn)真嚴(yán)格觀察患者生命體征，注意灌洗回流液、尿液的顏色及尿量，調(diào)節(jié)脈沖灌流量至200～400 ml/min，水壓在13.5~~27.0 kpa。
　　5、手術(shù)器械保養(yǎng)專科器械盡量做到專人管理，定期檢查、維修，不影響下次手術(shù)。
　　綜上所述經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一項(xiàng)全新的腔內(nèi)手術(shù)方法，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合，術(shù)后器械的認(rèn)真清洗保養(yǎng)是手術(shù)成功的