內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),治療主要針對早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到消化道腫瘤的效果。
　　ESD歷史及現(xiàn)狀：
　　為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離。
　　1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并性切除成功。
　　隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。
　　國內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展ESD，技術(shù)越來越成熟。
　　目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量—家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志。

　　ESD所用的電刀（是電刀而不是發(fā)生器）。電刀種類分為常用IT刀家族、“新型刀”與熱門刀三大類。電刀的參數(shù)主要有：胃腸專用否，刀頭長度，是否可旋轉(zhuǎn)與調(diào)節(jié)，是否具有注射與沖水功能等。

　　01
　　過時(shí)的“新型刀”
　　這些過時(shí)的新型刀包括：SB刀、mucosectom刀、Swanblade、M刀。這些刀在設(shè)計(jì)理念上還是非常有個(gè)性的，但是在市場上見到的并不多，經(jīng)過市場的檢驗(yàn)終還是被淘汰了。要么太貴，要么實(shí)際使用太難于操作，要么有更好的方案可以代替。這就是“想得美、死的早”的創(chuàng)業(yè)內(nèi)涵.....但是仍然值得我們學(xué)習(xí)，還可以開拓思路
　　SB刀：即剪狀刀，這種剪狀刀為在雙側(cè)剪刀外側(cè)絕緣，剪刀內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)切開電極，這樣在ESD使用時(shí)可以夾住粘膜下組織并提起以后切開和止血，而且盡量避免副損傷或穿孔可能。

　　mucosectom刀與Swanblade:
　　即管型刀，mucosectom刀的導(dǎo)絲在管型頭的側(cè)方，Swanblade則是在略微膨大的塑料管頭包繞U型刀絲，膨大的塑料管作為支撐，防止導(dǎo)絲的誤損傷和意外損傷。

　　IT刀家族與后續(xù)電刀
　　IT刀家族
　　IT刀即insulated tip，絕緣的意思，這個(gè)刀的出現(xiàn)，使ESD的剝離更加，也使ESD的操作技術(shù)有了突破式的發(fā)展。經(jīng)過多年的發(fā)展和產(chǎn)品改進(jìn)，逐漸出現(xiàn)IT1代和2代，甚至是ITnano。nano的出現(xiàn)解決了1、2代IT刀在狹小的粘膜下層空間中因絕緣帽過大而操作不夠靈活的不足。目的是為了防止電刀對粘膜下及深層的意外損傷以及穿孔?，F(xiàn)在看來已經(jīng)是“幼兒園”水平了，有些“形而上學(xué)”的意思，很少使用了。但這個(gè)刀剛出現(xiàn)時(shí)，卻在ESD的安全剝離方面發(fā)揮了巨大的作用。
　　1994年日本學(xué)者發(fā)明首次使用IT刀并應(yīng)用到ESD操作以來已經(jīng)有20多年了，設(shè)計(jì)的目的是為了防止電刀對粘膜下層的意外損傷甚至是電刀造成消化道穿孔穿孔。

　　1代IT刀：在刀頭前端增加了半球形陶瓷帽。在切開的同時(shí)，既能靈活滑動(dòng)，又能防止深部粘膜損傷。刀頭長度可控，導(dǎo)絲長度為4mm。
　　2代IT：在1代電刀的基礎(chǔ)上，半球形陶瓷帽的內(nèi)側(cè)增加3個(gè)電極，使IT刀的橫向切開速度更快。刀頭長度可控，刀絲長度"4mm+0.7mm*3"。
　　IT-nano：將1代IT帽的“帽子”縮小，即IT-nano（記不記得蘋果公司的Ipod-nano,就是這個(gè)詞）.由于絕緣帽變得“瘦小”，在粘膜下層的移動(dòng)更加靈活，更加容易“鉆進(jìn)”黏膜下層。
　　勾刀：即HOOK刀。
　　先端采用L型設(shè)計(jì)，勾住組織后實(shí)施剝離。由于勾住組織后向上挑起，不會(huì)侵入更深的組織，避免穿孔。雖如此說，在前端沒有絕緣保護(hù)的情況下，進(jìn)行剝離時(shí)還是風(fēng)險(xiǎn)比較大容易誤損傷和穿孔。但在實(shí)際使用時(shí)由于刀頭前端沒有絕緣保護(hù)，進(jìn)行剝離時(shí)還是風(fēng)險(xiǎn)比較大，稍有不慎容易切破肌層甚至是穿孔，所以需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。前端“勾子”可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，刀頭長度可控。L型刀頭長度為“4.5 mm+1.3 mm”。

　　三棱刀：即TT刀。先端部的三角型切開刀設(shè)計(jì)巧妙，適用于ESD 的任一步驟，包括標(biāo)記、預(yù)切開、切開、剝離等過程，還可進(jìn)行止血。由于三棱刀的周邊沒有絕緣保護(hù)措施，所以切開剝離還是有風(fēng)險(xiǎn)的。實(shí)際工作中還主要是在POEM進(jìn)行括約肌切開時(shí)選擇使用，切開力度大，不宜粘刀。

　　海博刀與Dual刀
　　海博刀：Hybrid_Knife，即水刀。ERBE公司依據(jù)水束分離特性開發(fā)研制的一款專為ESD設(shè)計(jì)的高頻電刀，“噴水的壓力高到一定程度，就是水刀”。其為“電刀+水刀+凝+注水”的多種功能，其有兩個(gè)踏板，用來選擇電刀還是水刀。所以水刀是集切、凝、注射于一體的ESD附件，提高了ESD操作的靈活性，縮短了操作時(shí)間。具有I、O、T三種類型。
　　Dual刀：刀絲可伸縮，并可在伸、縮狀態(tài)下固定，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)固的切開。刀頭的是一個(gè)小球頭；鞘管為絕緣陶瓷，切開時(shí)鞘管與黏膜接觸，也可以靈活的操作，便于圓形刀頭先端實(shí)施標(biāo)記、止血等操作。
　　由于出刀和收刀的長度可以固定，一般在ESD操作時(shí)可以穩(wěn)定操作，不至于出刀長短不固定時(shí)所引起的意外損傷及穿孔可能，而且在收刀后“陶瓷鞘頭+小圓形刀頭”的結(jié)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)快速穩(wěn)固的止血。

　　04
　　適應(yīng)癥
　　胃病變：
　　1．早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌;②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌;③腫瘤直徑s3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌;④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。
　　2．癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療。
　　3．良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。
　　大腸病變：
　　1．巨大平坦息肉直徑·2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可—次性完整切除病灶，降低率。
　　2．粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。
　　3．類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過esd完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。
　　總結(jié)
　　ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到消化道腫瘤的效果。
　　與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能腫瘤的切除，又能限度地保留正常組織及其功能，同—患者可接受多次ESD治療，同時(shí)也可以進(jìn)行多部位治療。
　　ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD操作更為簡便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。
　　由于ESD在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這—技術(shù)。