盡管腹腔鏡肝臟切除術(shù)已被廣泛采用，但進行全腹腔鏡中肝切除術(shù)仍然具有挑戰(zhàn)性。今天，本文將和各位分享泰國國立癌癥研究所Rawisak CHANWAT教授關(guān)于由Glissonian入路行腹腔鏡中肝(S4+5+8)切除的相關(guān)心得。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

術(shù)中：

⑴ 提高可視化程度     ⑵ 減少失血量     ⑶ 減少輸血需求量   

⑷ 減輕腹腔內(nèi)粘連形成

恢復(fù)：

1. 減輕術(shù)后疼痛   2. 術(shù)后早期活動   3. 增強圍手術(shù)期的肺功能   

4. 減少窗口并發(fā)癥   5. 減輕圍手術(shù)期的免疫抑制

6. 術(shù)后創(chuàng)面更加美觀   7. 縮短術(shù)后恢復(fù)時間   8. 縮短術(shù)后住院時間   

9. 減少伴發(fā)門脈高壓癥患者的腹水形成

適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：良性疾病包括有癥狀或直徑＞10cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或＞10cm的肝囊腫以及肝內(nèi)膽管結(jié)石等。惡性疾病包括原發(fā)性肝瘤、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。

禁忌癥：任何開腹肝臟切除禁忌癥；難以耐受氣腹病人，腹腔內(nèi)致密粘連，病變過于接近大血管，病變過大，影像第一和第二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。

術(shù)前準備與麻醉方式

1.對患者全身癥狀進行評估，了解心肺、肝、腎等重要臟器功能情況，明確無手術(shù)禁忌癥。

2.通過影像學（B超、CT、MRI）檢查，了解病變的大小，范圍和位置，明確能否行腹腔鏡肝切除術(shù)以及需要切除的肝臟范圍，若懷疑惡性腫瘤，需明確有無遠處轉(zhuǎn)移、肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。

3.糾正貧血，低蛋白癥和水電解質(zhì)酸堿代謝失衡，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

4.腹腔鏡肝臟切除術(shù)前都需做好轉(zhuǎn)開腹準備，術(shù)前想患者及家屬說明中轉(zhuǎn)開腹的可能性。

麻醉方式建議：采用氣管插管全身麻醉，也可采用復(fù)合硬膜外全身麻醉。

病例信息

影像分析

經(jīng)影像分析，腫瘤位于肝中部，與肝中靜脈接觸（圖 1）。

圖1. 白色箭頭為腫瘤所在位置。

腫瘤大于3cm，擬行擴大肝段切除術(shù)，IWATE手術(shù)難度評分11分-專家級（表 1）。

表1. IWATE手術(shù)評分標準。

術(shù)者站位

圖3. 穿刺孔及術(shù)者站位。

手術(shù)過程

圖4 . 術(shù)后病理檢查為肝細胞癌，陰性切緣。

創(chuàng)面處理及引流管放置

術(shù)后處理和術(shù)后康復(fù)

術(shù)后處理

要點包括：（1）術(shù)后密切觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，引流液的性狀及量；（2）術(shù)后抗生素連用兩天，降低術(shù)后感染可能；（3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（4）術(shù)后24h即可流質(zhì)飲食，并適當減少補液量；（5）膽漏，如量少且局限，保持引流管通暢；如量大或者彌漫全腹，需二次手術(shù)；（6）少量的出血可予以補液、止血或輸血處理；快速且大量的出血，需開腹探查止血。

術(shù)后康復(fù)

第1天，切口無明顯疼痛，引流管引流出少量淡血性液體，血常規(guī)、肝功能基本正常。

第2天，可進食流質(zhì)，下床活動，切口愈合良好，無疼痛。

第3天，患者已能獨立行走，血色素11.2g， 肝功能正常。

第四-五天，院內(nèi)觀察，并出院。