腹腔鏡手術(shù)打結(jié)的難度受幾個(gè)因素影響，與同樣的開放手術(shù)相比，腹腔鏡器械較長、移動(dòng)范圍受限、觸覺反饋減弱。并且，放大的視野要求術(shù)者按比例調(diào)整移動(dòng)速度及提高移動(dòng)效率，以在合理時(shí)間內(nèi)完成操作任務(wù)。這就進(jìn)一步加大了術(shù)者操作的難度，本文就腹腔鏡手術(shù)中的一些縫合和打結(jié)技巧與大家進(jìn)行分享。
戳孔位置
理想情況下，持針器縱軸應(yīng)平行于擬縫合關(guān)閉的切口。持針器末端應(yīng)很容易抵達(dá)術(shù)野，腹腔內(nèi)的器械長度應(yīng)只有其總長一半（15 cm）。輔助抓鉗能很舒適的從對(duì)側(cè)移至切口。兩器械與鏡頭的夾角應(yīng)在 60-90 度（圖1）。少也應(yīng)有三個(gè)戳孔。鏡頭位于抓鉗與持針器之間的后方時(shí)得到的視野是「自然」的。
這種理想位置有時(shí)是不切實(shí)際的，那么另一種可接受的位置就是鏡頭從兩器械的一側(cè)觀察術(shù)野。任何時(shí)候都不要把鏡頭擺在兩器械的對(duì)面來觀察術(shù)野，因?yàn)檫@時(shí)得到的畫面是反的（鏡像），而且不利于操作器械。此外，戳孔距離太近的話（<7 cm）將導(dǎo)致器械之間互相打架，并且使阻擋鏡頭視野。
圖 1 腹腔鏡縫合時(shí)戳孔的正確位置。鏡頭在后方，位于兩縫合器械之間，后兩者以斜角進(jìn)入術(shù)野
用于腹腔鏡下縫合的理想戳卡應(yīng)該既允許粗器械（直徑 10 或 12 mm）也允許細(xì)器械（直徑 5 cm）通過同一個(gè)接口，而且它應(yīng)該足夠堅(jiān)韌，可以耐受縫針多次進(jìn)出而不損害密封圈導(dǎo)致漏氣。市場(chǎng)上有許多性戳卡具有以上特性。而當(dāng)使用非性戳卡時(shí)，縫針應(yīng)該反折著通過接口進(jìn)入腹腔。縫合時(shí)雙手都需要派上用場(chǎng)。螺紋、氣囊或者縫合的方法都可以固定戳卡，以防止縫合過程中術(shù)者拔出腹腔內(nèi)器械時(shí)不小心帶出了戳卡。訓(xùn)練有素的第1助手應(yīng)該在任何時(shí)候都能以正確的角度將組織遞給針尖，使縫合操作變得更為簡單。使用無損傷器械有助于防止組織意外損傷。如果術(shù)者為達(dá)到某個(gè)特定角度而苦苦奮斗，那么是再增加一個(gè)戳孔。預(yù)計(jì)術(shù)中需用到大量縫合操作時(shí)，開始階段仔細(xì)的設(shè)計(jì)戳孔位置尤為重要。
材料
1.縫線
縫線的選擇（腸線、絲線或合成線，單股線或編織線，可吸收線或非可吸收線）與開放手術(shù)沒什么區(qū)別。打結(jié)過程中腸線容易卡在戳孔里。這個(gè)問題可以通過使用合成線來解決（2-0 或 3-0 聚二惡烷酮線），它在打結(jié)時(shí)很容易滑動(dòng)。盡管新的合成纖維有較高的抗張強(qiáng)度，但單股線很難操作，因?yàn)槲膊康摹坝洃浶?yīng)”不利于有效打結(jié)。因此，合成線需要打更多的結(jié)以防止結(jié)頭散開。體內(nèi)打結(jié)只需要留 8-15 cm長的縫線，以減少穿過組織拖拉縫線的次數(shù)。在體外打結(jié)時(shí)則需要較長的縫線（60-90 cm），以便能抵達(dá)術(shù)野后再從同一戳孔拉到體外。
2.縫針
共有三種不同曲率的縫針：直針、雪橇針、彎針（圖 2）。直針很容易放好位置并被持針器抓持，但很難沿弧線縫合組織。使用直針時(shí)，輔助抓鉗必須將鄰近組織抓起去包裹針尖。雪橇針（針體為直，針尖彎曲）像直針一樣抓持，但其優(yōu)勢(shì)在于彎曲的針尖可以沿弧線穿過組織以減少損傷。彎針是難擺好位置并被持針器正確抓持的。彎針的優(yōu)點(diǎn)在于縫合組織時(shí)與開放手術(shù)時(shí)的習(xí)慣相同。通過旋轉(zhuǎn)手腕，彎針可以很明確穿過組織而不造成撕裂。
圖 2 縫針類型（A：直針；B：雪橇針；C：彎針）
彎針是難擺好位置并被持針器正確抓持的。彎針的優(yōu)點(diǎn)在于縫合組織時(shí)與開放手術(shù)時(shí)的習(xí)慣相同。通過旋轉(zhuǎn)手腕，彎針可以很明確穿過組織而不造成撕裂。縫針和縫線需要反折著通過戳卡，以防止損傷氣閥。為了反折縫線進(jìn)入戳卡鞘，需距針尾至少 5 mm抓線。顯然，腹腔鏡手術(shù)中不宜用普通不帶線縫針，因?yàn)樗鼈冃枰磸?fù)過早的取出。大彎針可能無法通過 10 mm戳卡，如果一定要用大彎針，可以換大直徑戳卡，也可以臨時(shí)拔除戳卡，將縫針直接經(jīng)切口送入體內(nèi)。
圖 3 持針器反折（A：器械插入戳卡鞘；B：距針尾至少 5 mm抓線；C：器械和針退入鞘中）
針的引入導(dǎo)線器，“Cobbler針”
Endoski針
遠(yuǎn)端為錐形半圓形，近端針直。針的軸的Endoski針彎曲部分長度的1.5倍。
針式直接插入“內(nèi)滑裝置”
3.持針器
一般說來持針器應(yīng)該能穩(wěn)固的抓持縫針，能將針固定在 90 度位置，釋放縫針時(shí)動(dòng)作平滑，并且抓線時(shí)不會(huì)損傷縫線。槍式持針器使手腕處于生理休息位，但同時(shí)操作笨拙，可能導(dǎo)致皮神經(jīng)損傷，因此很多時(shí)候都被同軸的持針器所代替，后者旋轉(zhuǎn)更為方便。同軸持針器使術(shù)者能毫無阻礙的進(jìn)行更為精細(xì)的操作。許多外科醫(yī)生喜歡持針器上帶兩個(gè)均可活動(dòng)的菱形帶齒鉗嘴，它們可提供更好的抓持強(qiáng)度。而彈簧式持針器能提供預(yù)設(shè)的鉗嘴角度（右側(cè)彎曲 45 度，左側(cè)彎曲 45 度，或 90 度），但固定的角度會(huì)限制縫合的靈活性并且不適于體內(nèi)打結(jié)。良好設(shè)計(jì)的輔助抓鉗有助于體內(nèi)縫合與打結(jié)。輔助器械的彎曲有利于體內(nèi)打結(jié)時(shí)繞線圈，且不會(huì)阻礙術(shù)區(qū)視野。逐漸平滑變細(xì)的鉗尖可以防止線圈卡在鉗桿上。當(dāng)然，銳利的鉗尖需要引起警惕，因?yàn)樗赡艽虃闻K和脾臟，鋒利的鉗嘴也可能損傷縫線。將器械一直放在視野范圍內(nèi)有助于預(yù)防醫(yī)源性損傷。術(shù)者在操作中需要放松。在腹腔鏡縫合過程中，肘部和肩部外展以及頸部肌肉緊張將導(dǎo)致手臂迅速疲勞。許多外科醫(yī)生都在腰際水平抓持器械。進(jìn)行精細(xì)縫合操作時(shí)，器械需在肩水平抓持并以指尖操作。手術(shù)臺(tái)的高度和位置應(yīng)該調(diào)整到術(shù)者的程度。例如，進(jìn)行上腹部器官手術(shù)時(shí)，術(shù)者方便的位置是站或坐在截石位患者外展的兩腿之間。
持針
將縫針夾在持針器鉗嘴適當(dāng)?shù)奈恢檬菃窝垡曇跋吕щy的操作之一。如果操作正確，術(shù)者的輔助抓鉗能迅速引導(dǎo)縫針并以的 90 度角傳遞給持針器。然而，很多時(shí)候術(shù)者在初步持針后仍需要調(diào)整角度。如果術(shù)者沒有注意正確持針，縫針很容易在鉗嘴中滑動(dòng)或割裂組織。有幾種不同方法可以調(diào)整持針器鉗嘴里已經(jīng)夾好的針。松松抓持的呈斜角的直針可以很容易調(diào)整到 90 度角，方法是緩慢外退持針器直到縫針靠近戳卡鞘邊緣。對(duì)于彎針而言，當(dāng)持針器松松抓持且允許其旋轉(zhuǎn)時(shí)，可輕輕牽拉線尾來調(diào)整其方向（圖 4）。抓線過緊會(huì)損傷或磨損它。除了傳遞縫針的方法，很多醫(yī)師喜歡將針擺放在肝臟或胃的表面，然后以特定的角度拾針，這就不需要持針器與輔助抓鉗兩者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)配合。
在空中迅速持針的一種方法是，將持針器鉗嘴張開包住持線的輔助抓鉗桿，然后順桿及線滑動(dòng)直至夾針，輔助抓鉗輕叩縫針調(diào)至位置。
圖 4 翻轉(zhuǎn)縫針方向（A：輔助抓鉗牽拉縫線使縫針在持針器鉗嘴間轉(zhuǎn)動(dòng)；B：縫針已經(jīng)調(diào)至反向）
體外打結(jié)
體外打結(jié)可用于結(jié)扎血管、拉攏組織、重建器官、手工吻合等，指在腹腔外做結(jié)然后用推結(jié)器推至術(shù)區(qū)，常應(yīng)用方結(jié)或滑結(jié)。體外打結(jié)有幾個(gè)缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。首先，打結(jié)過程中往往在縫線一頭經(jīng)戳卡拉出體外之前，另一頭就已經(jīng)穿過了組織。而使用長線則可能在做結(jié)與壓結(jié)的過程中割裂組織。其次，引入縫線和拉出縫線的過程都可能導(dǎo)致戳卡漏氣。體外打結(jié)過程中助手用手指按壓封住戳卡口可以減少漏氣。而使用新型高流量注氣機(jī)可以迅速補(bǔ)充逸出的氣體，彌補(bǔ)氣腹的突然丟失。第三個(gè)常見問題是，使用推結(jié)器體外推結(jié)時(shí)可能導(dǎo)致組織的撕裂。為了避免撕裂，應(yīng)該把推結(jié)器想象成醫(yī)生手指的延伸來使用。在標(biāo)準(zhǔn)的打結(jié)過程中，把結(jié)推向組織時(shí)不應(yīng)該帶張力牽拉縫線。而推結(jié)過程中助手用鉗子在組織附近夾住縫線有助于減少縫線的張力。
預(yù)制結(jié)（Preformed Knots）
EndoLoop（愛惜康公司）和 Surgitie（美國外科公司）都是預(yù)制滑結(jié)，可以用來結(jié)扎蒂狀物，如血管、膽囊管、闌尾根部等。套圈也可以用來關(guān)閉囊狀結(jié)構(gòu)的開口阻止內(nèi)容物漏出（例如破裂的膽囊）。預(yù)制套圈折疊后可由 3 mm戳卡置入體內(nèi)。以抓鉗穿過套圈抓穩(wěn)蒂狀物組織（圖5）。套圈順抓持器械下滑套住蒂狀物，推動(dòng)推桿塑料末端并拉緊縫線，將套圈緊緊的結(jié)扎在蒂狀物上。用剪刀剪斷縫線，至少留 5 mm長的線尾。正確放置套圈的關(guān)鍵是，將推桿末端正好放在結(jié)頭收緊的地方。
Pre-Tied Endo Knot（愛惜康公司）是一種附帶縫針的預(yù)制結(jié)。縫線穿過組織后，針和線都從同一個(gè)戳卡中退出腹腔內(nèi)。預(yù)制結(jié)順性推結(jié)器滑下，并被推結(jié)器推入腹腔內(nèi)。這種預(yù)制結(jié)是一種改良的路德結(jié)，它安全，尤其是使用能遇水膨脹的鉻制腸線時(shí)。
圖 5 A：預(yù)制套圈；B：套過抓持器械后，將蒂狀物分離出來；C：套圈滑向適當(dāng)位置并收緊
路德結(jié)（The Roeder Knot）
常使用的是附帶長線（60-90 cm）的縫針?？p過組織后，縫線的兩端都從同一戳卡中退出腹腔內(nèi)。助手將手指按壓在戳卡孔上減少漏氣并分開兩線尾。先做一個(gè)半結(jié)，用拇指和無名指夾住結(jié)頭（圖 6A）。用游離線尾繞兩線三圈（圖 6B）。再將線尾穿過做出的線圈（圖 6C）。路德結(jié)的一種變種是還要將線尾穿過做出半結(jié)的線圈（圖 6D）。增加這一步驟有一定優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)樾滦偷暮铣删€很容易松開。而腸線或絲線遇水會(huì)膨脹，打出的結(jié)頭不需要增加這一步也很牢固。將線尾輕輕拉緊便可完成這個(gè)結(jié)。線尾留 5 mm剪斷，用推結(jié)器推緊結(jié)頭。很多醫(yī)生都認(rèn)為路德結(jié)牢固，但也可以加上金屬夾或聚二惡烷酮夾（apra-Ty, 愛惜康公司）進(jìn)一步安全。
圖 6. 路德結(jié)（A：縫合完成后兩線尾退出戳卡并被助手的手指分離開來；B：完成半結(jié)；C：長線尾圍著兩線繞三圈，然后穿過做出的線圈；D：長線尾也可以再從初做出的線圈中插過）
方結(jié)（The Square Knots）
體外方結(jié)是腹腔鏡下簡單也是的結(jié)?？p過組織后，兩線尾都從同一戳卡退出體外。使用推結(jié)器分次打兩個(gè)半結(jié)便成了方結(jié)（圖 7）。需要注意的是，第2個(gè)結(jié)方向要與第1個(gè)結(jié)方向相反才成為方結(jié)。如果兩個(gè)結(jié)都是同方向的，打出來的是滑結(jié)而不是方結(jié)。而為了打好方結(jié)，可以先同方向拉線（左或右）將兩個(gè)半結(jié)變?yōu)榛Y(jié)方式推結(jié)（圖 8）。滑結(jié)更容易用推結(jié)器推至需要的緊度。然后再反方向牽拉兩線尾將其轉(zhuǎn)變?yōu)榉浇Y(jié)。（注：此即所謂滑正結(jié)，滑著推進(jìn)，正著拉緊）和開放手術(shù)一樣，可以再多打幾個(gè)半結(jié)來完成此次打結(jié)。體外打結(jié)過程中常見的問題是氣腹的迅速丟失。簡化打結(jié)及提高打結(jié)速度的方法有助于減少氣體丟失。因此，有的外科醫(yī)生先將半結(jié)做好，各留 1 cm 距離隔開，再依次用推結(jié)器推緊。體外方結(jié)的缺點(diǎn)是，長線需要從組織穿過，而對(duì)組織一定的牽拉張力是不可避免的。因此，這種技術(shù)更適用于彈性組織的簡單縫合，例如胃底折疊術(shù)中的胃表面。很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不正確的縫線選擇可能會(huì)妨礙打結(jié)。如前所述，合成線更適合于體外打結(jié)，因?yàn)楦菀谆瑒?dòng)以及對(duì)組織損傷更小。
圖 7 體外方結(jié)（A：帶針的線尾從引入縫線的同一戳卡退出到體外；B：術(shù)者打半結(jié)時(shí)助手用手指分開線尾；C：第1個(gè)結(jié)用推結(jié)器推緊，第2個(gè)半結(jié)同方向打就成了滑結(jié)，反方向打就成了方結(jié)）
圖 8 體外推結(jié)時(shí)將方結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)榛Y(jié)（A：方結(jié)；8：滑結(jié)；C：推滑結(jié)；D：轉(zhuǎn)變?yōu)榉浇Y(jié)）
體內(nèi)打結(jié)
體內(nèi)打結(jié)常用于精細(xì)結(jié)構(gòu)及連續(xù)縫合結(jié)束之后。有很多情況下需要使用體內(nèi)打結(jié)，例如膽總管切開術(shù)、器械腸道吻合后的加固、胃漿肌層切開術(shù)后的關(guān)閉。體內(nèi)操作可以避免杠桿效應(yīng)，并能避免體外打結(jié)過程中拖曳長線及退出同一戳卡時(shí)對(duì)組織的牽拉作用。體內(nèi)打結(jié)的缺點(diǎn)主要在于其操作難度，尤其是在狹小的空間內(nèi)。在超過10倍放大視野下，的動(dòng)作都被放大，需要醫(yī)生集中注意力及操作，否則將會(huì)浪費(fèi)大量操作時(shí)間。盡管難于掌握，體內(nèi)打結(jié)仍是腹腔鏡外科醫(yī)生必不可少的重要技能。
體內(nèi)打方結(jié)類似于開放手術(shù)中的「器械打結(jié)」（圖 9）。線的長度大約 8-15 cm，過長或過短的線都會(huì)使得器械繞線變得復(fù)雜困難?？p針和線經(jīng)過多口徑性戳卡、或反折后經(jīng)可重復(fù)使用戳卡放入體內(nèi)?？p過組織后，線尾留短并置于線結(jié)附近容易抓持到的地方。有幾種用線繞器械的方法。首先將線繞器械兩圈，類似傳統(tǒng)的外科結(jié)。打第1個(gè)半結(jié)時(shí)繞線兩次有利于鎖緊結(jié)頭。無論繞一圈還是兩圈，接下來用繞線的器械抓住短線尾并牽拉穿過線圈。盡可能靠近末端抓持線尾有利于拖線過圈。然后用長線尾繞器械打第2個(gè)半結(jié)，但這時(shí)要反方向繞線才能打成方結(jié)。和前面一樣，繞線的器械抓住短線尾并牽拉穿過線圈。后繼的結(jié)也要交替方向繞線以打出方結(jié)。腹腔鏡下繞線的難度往往緣于器械進(jìn)入腹腔的角度。以垂直于持針器軸方向抓持彎針末端可以改進(jìn)角度，有利于繞線。增加一個(gè)戳卡或?qū)㈢R頭換個(gè)戳卡置入也可能會(huì)有所幫助。帶角度的鏡頭以及三維視頻腹腔鏡技術(shù)可以改善視野和方向感。記住，改變線的長度、使用彎曲輔助抓鉗器械、合適的戳卡位置規(guī)劃都有利于體內(nèi)器械打結(jié)。
圖 9 體內(nèi)打結(jié)（A：繞第1個(gè)圈；B：第1個(gè)半結(jié)；C：反方向繞第2個(gè)結(jié)；D：方結(jié)）
另一種繞線辦法是三捻結(jié)（triple-twist knot）。持針器抓持縫針末端，再將持針器360度旋轉(zhuǎn)四次讓線繞在自身軸桿上。松開縫針讓其垂下。接著持針器再抓住線尾將其穿過線圈。然后和平常一樣拉開兩線尾打成外科結(jié)。再多打幾個(gè)結(jié)結(jié)頭牢固。
但有時(shí)在特定角度的戳卡下這種方法很難操作。對(duì)于這種情況，可以將線擺放在臨近組織表面做成一個(gè)線圈（圖 10）。然后用抓鉗拾起縫線交叉處，否則線圈仍將留在組織表面。第2把抓鉗穿過線圈抓住短線尾完成打結(jié)。第2個(gè)半結(jié)也用同樣的方法，但方向相反。這種技術(shù)在帶深度感的三維腹腔鏡下更容易完成。
圖 10 瓊斯插入結(jié)（A：組織表面縫合；B：縫線交叉；C：器械插過線圈抓住線尾；D：拉緊第1個(gè)半結(jié)，再用相同的辦法打后繼的半結(jié)，交叉縫線的方向要交替相反）
現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)明了專門用于體內(nèi)縫合與打結(jié)的器械。Endo Stitch（美國外科公司）是種半自動(dòng)縫合設(shè)備，在縫合的過程中縫過組織后不需要第2把器械來接針。因?yàn)闊o需人工調(diào)整針在器械里夾持的位置，所以即使是沒有大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也很容易學(xué)會(huì)使用（圖 11）。
圖 11 使用 Endo Stitch 設(shè)備打結(jié)（A：縫合完畢，留下一個(gè)線圈；B：將線圈置于張開的雙顎之間，針從右向左傳遞；C：完成第1個(gè)半結(jié)；D：關(guān)閉雙顎，拉緊結(jié)頭,以交替反向打后繼的半結(jié)形成方結(jié)）
它廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦科及普外腹腔鏡手術(shù)，尤其適用于困難入路的區(qū)域。Endo Stitch 的不足之處在于其使用的是一種短直針，難以確認(rèn)縫合的深度。
鄧迪擠塞結(jié)
可以在體外將線尾預(yù)制成一種特殊滑結(jié)用作連續(xù)縫合的起始，這樣就無須用到體內(nèi)打結(jié)。將線自身交叉并置于線環(huán)下方，便形成一個(gè)類似8字形的雙環(huán)（圖 12）。再將線先后穿過兩個(gè)環(huán)。留下1.5cm長的線尾，將該結(jié)經(jīng)戳卡置入操作區(qū)域。
在完成第1針縫合后，將針線穿過該滑結(jié)的線圈。拉動(dòng)縫線直至線圈緊貼組織。以與縫線相反方向拖拉線尾收攏鄧迪結(jié)，從而擠緊該結(jié)。然后便可按照常規(guī)方式完成縫合。
圖 12 鄧迪擠塞結(jié)可用于連續(xù)縫合的起始（A：體外做結(jié)；B：拉動(dòng)線尾調(diào)整線圈大?。籆：將針穿過線圈）
阿伯丁結(jié)（The Aberdeen Knot）
阿伯丁結(jié)用于連續(xù)縫合的結(jié)束（圖 13）。穿過之前的縫線下方形成第1個(gè)線環(huán)。再穿過第1個(gè)線環(huán)形成第2個(gè)線環(huán)并拉緊第1個(gè)線環(huán)。將線尾穿過第2個(gè)線環(huán)收緊結(jié)。助手需要保持縫線的張力但又不能夾斷縫線。這也許需要用到帶橡皮套的無損傷器械來避免對(duì)縫線的損害。
圖 13 阿伯丁結(jié)用于連續(xù)縫合的結(jié)束（A：第1個(gè)線環(huán)；B：第二個(gè)線環(huán)；C：拉緊線環(huán)；D：完成打結(jié)）
采用特殊的腔鏡切割縫合器切除病變
創(chuàng)面連續(xù)縫合的效果
要點(diǎn)總結(jié) 10 條如下：
1. 了解你操作的組織，選擇合適的縫針、縫線以及技術(shù)；
2. 決定戳卡位置前需先考慮如何縫合；
3. 持針器與輔助抓鉗之間夾角大約 60～90 度；
4. 體內(nèi)打結(jié)時(shí)縫線長度約 8～12 cm；
5. 體外打結(jié)時(shí)縫線長度大于 30 cm；
6. 不要抓線過緊，這會(huì)磨損縫線使其損失抗拉強(qiáng)度；
7. 打方結(jié)而不是「空結(jié)」；
8. 斜角鏡頭更好；
9. 在進(jìn)入手術(shù)室實(shí)際操作之前，先在盆腔訓(xùn)練模型上進(jìn)行練習(xí)；
10. 放輕松，肢體處于舒適而不是別扭的位置。
