腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，社會效益顯著。尤其在膽囊和脾臟等有蒂器官，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)優(yōu)勢明顯。

自1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院完成世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(Laparoscopic splenectomy，LS)以來，經(jīng)過外科專家們的共同努力，LS目前已成為臨床常見的腹腔鏡實(shí)質(zhì)性臟器切除手術(shù)之一。

腹腔鏡脾切除術(shù)根據(jù)手術(shù)方式差異可分為全腹腔鏡脾切除術(shù)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術(shù)。其中，全腹腔鏡下脾切除術(shù)是目前通行的手術(shù)方式。此外，隨著對脾臟解剖生理認(rèn)識的深入，臨床上還出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)，本文介紹的就是脾臟部分切除術(shù)。

適應(yīng)癥

當(dāng)脾變得非常大以致它對血小板/紅細(xì)胞破壞時

用于診斷某些淋巴瘤

某些脾膿腫病例

某些脾臟徘徊的病例

脾靜脈血栓形成伴出血性胃靜脈曲張

當(dāng)血小板由于自身免疫狀態(tài)而在脾中被破壞時，例如特發(fā)性血小板減少性紫癜。

當(dāng)脾臟出現(xiàn)身體創(chuàng)傷后出血

自發(fā)性破裂后

對于先天性紅細(xì)胞生成性卟啉癥（CEP）的長期治療，如果發(fā)生嚴(yán)重的溶血性貧血

胃癌擴(kuò)散到脾組織

當(dāng)使用脾動脈進(jìn)行腎血管性高血壓的血運(yùn)重建術(shù)時。

用于長期治療先天性丙酮酸激酶（PK）缺乏癥

脾臟創(chuàng)傷性損傷的典型原因是在體育賽事期間對腹部的打擊。在脾臟由于疾病（單核細(xì)胞增多癥）而擴(kuò)大的情況下，諸如在柜臺上傾斜或在排便時緊張的瑣碎活動可導(dǎo)致破裂。

定位

將患者安全地固定，左側(cè)向上傾斜60°，在垂頭仰臥反向，左臂定位為左側(cè)胸廓切開術(shù)（圖1）。外科醫(yī)生站在病人面向左側(cè)監(jiān)護(hù)儀的右側(cè)，同一側(cè)的攝像助手坐在他左邊的凳子上，以避免與外科醫(yī)生的肘部發(fā)生沖突。第1個助手在另一側(cè)，但團(tuán)隊(duì)的三名成員都看著左側(cè)監(jiān)視器，以避免鏡像成像和關(guān)鍵1助手的不協(xié)調(diào)（圖2）。當(dāng)插入套管針時，患者位于垂頭仰臥的反向位置。結(jié)合60°傾斜，這個位置有兩個重要的影響。首先，重力將胃和小腸沿嘴側(cè)方向拉出手術(shù)區(qū)域。其次，脾臟通過其膈肌附著物保持懸掛在橫膈膜上，從而使胃 - 脾血管處于張力狀態(tài)，簡化了手術(shù)后期血管的解剖和分離（圖3）。在前路入路中，首先控制肝門血管，并在手術(shù)結(jié)束時分開膈肌附件。相比之下，采用后路手術(shù)，首先將外側(cè)支架分開，后期操作脾臟，后期控制肝門血管，如開放手術(shù)所示（圖4）。

圖1 患者腹腔鏡脾切除術(shù)的位置

圖2 手術(shù)室設(shè)置用于腹腔鏡脾切除術(shù)。S外科醫(yī)生; FA第1助手; CA攝象機(jī)助理坐椅子

圖3 反特倫德倫堡和60°仰角的影響：（a）脾蒂處于張力狀態(tài); （b）胃下降;（c）脾曲在張力

圖4（a）開胸脾切除術(shù)，和（b）腹腔鏡檢查術(shù)（“脾臟懸吊術(shù)”）

端口安置

此操作需要4到5個12 mm端口（圖5）。在使用Veress針吹氣后，將第1個套管針插入左上象限，在肋緣下方約五個手指寬度處，將相機(jī)移近脾臟。這將允許對腹腔進(jìn)行探查，以檢查可能需要腹腔鏡治療的附件脾和其他腹腔內(nèi)病變的存在。

對于外科醫(yī)生的右手和左手，一個端口以三角形方式插入臍帶端口的每一側(cè)。 另一個套管針在第1助手的左肋緣下橫向插入。 如果需要，可以插入可選的劍突下套管針用于灌溉/抽吸裝置或用于攝像助手使用的扇形牽開器。

圖 5 腹腔鏡脾切除術(shù)的端口位置：A臍望遠(yuǎn)鏡;B醫(yī)生的左手; C外科醫(yī)生的右手; D劍突端口，用于灌洗/吸入或助理的抓手;

該過程遵循以下關(guān)鍵步驟：

切開胃短血管并打開小囊（圖8）。暴露于胰腺尾部。

分裂的splenocolic韌帶。

脾臟下的側(cè)向和上部回縮以及下血管的分裂。

分支肝門血管。

膈神經(jīng)附屬部門。在袋子里提取脾臟。

短胃管的劃分和胰尾的暴露

第1步是分開短胃管并沿著胃的較大曲率進(jìn)入小囊。這與Nissen胃底折疊術(shù)相同，不同之處在于解剖比脾臟更接近脾臟。第1個助手輕輕地抓住短胃管周圍的脂肪組織并向上收縮，同時外科醫(yī)生輕輕地將胃縮回到右側(cè)。這將暴露短胃管，隨后用諧波剪控制。如果需要，可以為更大的容器添加夾子。然后將分裂繼續(xù)向上，然后向下，直到胰腺尾部暴露（圖9）。

圖 8 通過小囊進(jìn)入肝門血管。圖描繪了后中腸的韌帶

圖 9 短胃管分裂：（a）短胃管暴露; （b）用剪刀解剖; （c）剪輯; （d）諧波剪

脾臟下部暴露和下部血管的分離

下一步是暴露脾臟的下（圖10）。第1個助手用閉合的巴布科克夾子向上和側(cè)向收縮脾臟以暴露結(jié)腸的脾曲。外科醫(yī)生的左手向下方縮回橫結(jié)腸，暴露出脾結(jié)腸韌帶。使用諧波剪切分割韌帶，以便安全地解剖脾臟的下。一旦切除了脾結(jié)腸韌帶，側(cè)向和上部收縮將暴露從主要脾臟血管分支的下血管。此時，下管被分開，允許脾臟的下操作。這些血管通常尺寸較大，應(yīng)使用帶白色負(fù)載的endo-GIA進(jìn)行修剪或分割。

Hilar血管和Phrenic附件的劃分

為了暴露肝門血管，需要由第1助手和外科醫(yī)生進(jìn)行相反的縮回。第1助手上下側(cè)收縮脾臟操作的下。外科醫(yī)生輕輕地將暴露的胰腺尾部向下推，進(jìn)入肺門和主要脾臟血管（圖11）。肝門動脈和靜脈的分裂是一個關(guān)鍵步驟，應(yīng)該仔細(xì)和謹(jǐn)慎地進(jìn)行，以避免任何出血。使用鈍的直角解剖器是安全的。

外科醫(yī)生有兩種方法可以在脾門處結(jié)扎脾臟血管：使用血管釘進(jìn)行1次30毫米Endolinear切割器的切割（圖12a），或更正式的動脈分割夾子之間分開和靜脈（圖12b）。使用夾子和吻合的組合也應(yīng)該非常小心地進(jìn)行，因?yàn)閵A子可能導(dǎo)致吻合器的失火以及隨后從部分分開的容器中滲出。將脾臟與膈肌的附著物分開，使脾臟充分操作。

提取袋中的脾臟

下一步是引入檢索袋。一個很好的技巧是將袋子推向隔膜，袋子的開口面向外科醫(yī)生。這將允許使用“沖浪”技術(shù)將脾臟引入袋中。脾臟被其附著物抓住并滾到背上，使用肝門和脂肪附件作為手柄。因此，將脾臟以輕柔的滑動方式推入袋中（圖13）。

圖10 脾結(jié)腸韌帶的劃分和下性血管的劃分

圖11肝門血管的暴露

圖12（b）脾臟血管的分離：（a）切割器的激發(fā)和兩個血管的同時控制;或（b）動脈的獨(dú)立的控制和靜脈使用大片段

圖13將脾臟放入取出袋中

如先前的方法所述，外科醫(yī)生通過取下下血管開始手術(shù)。分離這些血管后，將脾臟向內(nèi)側(cè)輕輕收回，并使用諧波剪切割脾盂韌帶（圖14）。直到遇到短胃管。此時仔細(xì)解剖脾腎韌帶，特別注意避免左腎上腺受傷。接下來，根據(jù)需要使用諧波剪刀和夾子分割短胃管。現(xiàn)在可以看到肝門血管，并且可以在單獨(dú)分開或與血管內(nèi)切刀一起分開之前用直角解剖器進(jìn)行切除（圖15）。接下來，使用Harone剪刀分割短胃管。其余操作如前路方法所述進(jìn)行。

圖14 腹腔鏡脾切除術(shù)的后路手術(shù);脾-膈韌帶的初始劃分

圖15 后路入路;使用白色血管負(fù)荷用吻合器分割蒂

圖16 大量出血時的操作：使用扇形牽開器暴露肝門，牽引脾臟以暴露脾胰溝和吻合器的引入

部分脾切除術(shù)

盡快完成并盡可能接近脾臟以避免泛生傷（圖16）。

如果此操作不成功，也可以進(jìn)行部分腹腔鏡脾切除術(shù)。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，重要的是確定供應(yīng)必須被移除的領(lǐng)土的下血管或任何血管本身。一旦使用直角解剖器隔離血管，放置夾子并將血管分開，立即在脾臟中產(chǎn)生缺血區(qū)域（圖17）。一旦達(dá)到這一點(diǎn)，諧波剪切用于進(jìn)行部分脾切除術(shù)。作者的是使用諧波剪，因?yàn)樗鼈兛梢灾寡?/span>重要的是在剩余的健康脾臟上留下2或3毫米的帶狀缺血組織，并在缺血區(qū)域劃分脾臟以避免大量出血（圖18）。一旦進(jìn)行部分脾切除術(shù)，將纖維蛋白密封劑噴灑在剩余的組織上以進(jìn)一步增強(qiáng)體內(nèi)平衡。如前所述，將取出樣品。

圖17 部分脾切除術(shù)  本實(shí)施例中的下性血管的結(jié)扎描繪了局部缺血區(qū)域

圖18 部分脾切除術(shù)。使用諧波剪切分裂脾臟實(shí)質(zhì)，正好位于缺血分界線下方

手助腹腔鏡脾切除術(shù)

在脾腫大的情況下，如超過20cm大小的脾所定義，可以使用手輔助技術(shù)。對非優(yōu)勢手進(jìn)行切口，其尺寸與外科醫(yī)生的手套尺寸（7.5→7.5厘米，8→8厘米等）相同，并插入凝膠端口以便舒適地操作脾臟（圖19）。重要的是將該切口放置在遠(yuǎn)離患者右側(cè)的攝像機(jī)上，以避免手與窺鏡之間的相互作用。然后如上所述執(zhí)行該過程。

圖19 手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）治療脾腫大

圖20 遠(yuǎn)端脾臟切除術(shù)步驟：1操作下脾臟; 2脾盂韌帶的分離; 3操作脾的上; 4控制胰尾上方的脾血管; 5分離的胰尾

仔細(xì)地確定脾動脈和靜脈。有時可以整體剖析，但在大多數(shù)情況下，脾動脈和脾靜脈分開分離。使用直角解剖器，使用夾子識別，剖析和分割血管;放置大型夾子比使用血管線性釘入式釘更安全。然后使用線性切割器的1次燒制完成胰腺切除術(shù)，45藍(lán)色帶有護(hù)套（圖21）。重新檢查血常規(guī)，并縫合任何出血部位，以盡量減少胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。將樣品放入袋中并取出。

圖21 使用帶有藍(lán)色筒的吻合器和帶有Seamguard的加固裝置對胰尾進(jìn)行吻合