闌尾炎是常見的急腹癥。雖然檢查技術(shù)不斷進(jìn)步，但闌尾炎的診斷仍首先基于患者的病史和體格檢查。及時(shí)的診斷和外科干預(yù)可減少其穿孔的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率。闌尾炎未并發(fā)穿孔者的死亡是其罕見的，但在年幼及老年患者中，易因診斷延遲而致穿孔，故死亡率相對(duì)較高。闌尾切除術(shù)可通過開腹或腹腔鏡完成。診斷性腹腔鏡在模棱兩可的病例及育齡婦女中是十分有用的，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)正成為各種類型闌尾炎的術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和美容等優(yōu)勢，并在年齡群的患者中獲得證實(shí)，尤其對(duì)于老年患者微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。

解剖

闌尾位于右下腹，即右髂窩區(qū)。

? 解剖關(guān)系

1.盲腸
2.回盲腸連接處
3.女性生殖器官
4.膀胱

闌尾開口處的體表投影位于右髂前上棘和臍連線的中外1/3處（即McBurney點(diǎn)）。該處是闌尾基底部，即闌尾附著于盲腸的常見的解剖位置。

? 變異
? 概述

在腹腔內(nèi)，闌尾和盲腸的位置存有變異。它們的位置取決于盲腸旁隱窩的發(fā)育程度、個(gè)體腹腔內(nèi)的粘連情況和體型（Beneventano et al., 1966）。

? 經(jīng)典的闌尾位置

1.盲腸后位
2.盆位
3.腸系膜位
3a.回腸前位
3b.回腸后位
4.盲腸外位

局部解剖

? 蚯蚓狀的闌尾

闌尾似蚯蚓狀，是右半結(jié)腸的一部分。它位于回盲腸瓣下方3～4cm處，近端與盲腸相通，遠(yuǎn)端為盲端。闌尾長2～20cm不等，直徑為0.5～1cm。雖然闌尾基底部相對(duì)固定，其通常有一定的活動(dòng)度。

與結(jié)腸不同，闌尾有完整的縱肌層。闌尾開口處位于盲腸底部、結(jié)腸帶匯合處的內(nèi)側(cè)。

? 腹膜

1.腸系膜
2.回盲上隱窩
3.回盲下隱窩
4.闌尾系膜
回盲襞上方是回盲上隱窩，下方與闌尾系膜間是回盲下隱窩。

? 血供

回結(jié)腸動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈的分支：
1.回結(jié)腸動(dòng)脈
2.盲腸后動(dòng)脈
3.盲腸前動(dòng)脈
4.闌尾動(dòng)脈
闌尾的血供位于闌尾系膜內(nèi)，由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的回結(jié)腸動(dòng)脈的闌尾支供應(yīng)。

? 淋巴引流

闌尾的淋巴引流經(jīng)由回結(jié)腸淋巴結(jié)，并于來自末端回腸和右半結(jié)腸的淋巴液匯合

妊娠闌尾

妊娠期闌尾的位置
闌尾的解剖位置隨著妊娠期的演進(jìn)而改變。從右髂窩逐漸移至右季肋部，并于妊娠第8周達(dá)右肋骨下緣。

影像學(xué)診斷
妊娠期急性闌尾炎的診斷是具有一定難度的，主要鑒于以下幾點(diǎn)：首先，對(duì)于發(fā)育中的胎兒，離子輻射存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的輻射是。其次，妊娠期間，闌尾存在解剖和生理的改變，如生理性白細(xì)胞增高。
在超聲結(jié)果正常（陰性）或無定論的情況下，應(yīng)考慮MRI或CT檢查（Chen et al., 2008; Wallace et al., 2008）。但是，為了避免患者和發(fā)育中的胎兒接受不必要的離子輻射，不推薦直接行CT檢查。如果MRI檢查不可行，而需行CT檢查時(shí)，應(yīng)考慮使用低劑量的輻射量

決策
闌尾切除術(shù)是妊娠期間常見的非產(chǎn)科手術(shù)。妊娠期闌尾炎合并穿孔和腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，其原因有：闌尾位置的改變、癥狀和體征的重疊、實(shí)驗(yàn)室檢查靈敏度有限以及孕婦不愿意接受不必要的外科手術(shù)治療。基于以上幾點(diǎn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)孕期前1/3期間闌尾炎的診斷正確率高于孕后期。診斷越早，則并發(fā)癥發(fā)生率越低，且初始癥狀和手術(shù)治療之間的時(shí)間不應(yīng)超過20～24小時(shí)（美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)診療指南，有研究顯示，在孕期的任何階段，腹腔鏡都是安全的術(shù)式，無論對(duì)孕婦還是胎兒，都不會(huì)提高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的施行應(yīng)基于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和完善的外科技術(shù)隊(duì)伍。

風(fēng)險(xiǎn)
-妊娠子宮造成的技術(shù)難度；
-可能對(duì)妊娠子宮造成損傷（主要在孕期后1/3）；
-增加腹內(nèi)壓造成子宮胎盤血流減少。

診斷

臨床表現(xiàn)
當(dāng)懷疑闌尾炎時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查（體格檢查、生化檢查、超聲、CT），這是腹腔鏡技術(shù)無法取代的。雖然輔助檢查技術(shù)在不斷進(jìn)步，但是對(duì)于闌尾炎的診斷，病史和體格檢查仍是重要的。

術(shù)前臨床管理應(yīng)包括：
病史
-臍周或上腹部疼痛，若干小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹（疼痛部位因闌尾位置的不同有所改變）。幾乎均伴惡心和厭食，且多發(fā)生于疼痛癥狀后。可伴嘔吐，但很少發(fā)生于疼痛前。肛門溫度稍高（37.5-38.5°C）并伴有適中的脈搏是較典型的，但是體溫升高僅見于50%的病例。

體格檢查
-右下腹（RLQ）壓痛、反跳痛；Rovsing征、肌緊張、腰大肌征和閉孔內(nèi)肌征。

實(shí)驗(yàn)室檢查
-實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：沒有任何一特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但是可以通過綜合若干指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。通過聯(lián)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白，即“三聯(lián)值”，進(jìn)行評(píng)估，如果它們介于正常參考值范圍內(nèi)，可排除診斷。

影像學(xué)檢查
影像學(xué)診斷的提高對(duì)于臨床懷疑闌尾炎的患者是有很大幫助的。輔助檢查可用于確診和評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。

鑒別診斷
闌尾炎的鑒別診斷較多，但是患者的病史和體格檢查可明確診斷。許多婦科疾病的臨床表現(xiàn)與闌尾炎類似；因此，對(duì)于腹痛的婦女應(yīng)進(jìn)行盆腔檢查。肺部和泌尿生殖系統(tǒng)的檢查也同等重要。常見的鑒別診斷包括：Meckel憩室、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、Crohn病、憩室炎、十二指腸潰瘍、胰腺炎、異位妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫破裂、輸卵管卵巢膿腫、胸膜炎、肺炎、腎結(jié)石、前列腺炎、腎盂腎炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、尿路感染和大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。

適應(yīng)癥/禁忌癥

現(xiàn)今，大部分的外科醫(yī)生喜歡通過腹腔鏡的方式進(jìn)行闌尾切除術(shù)，然而其適應(yīng)證仍傾向于：
-育齡婦女診斷不明確者；
-懷疑異位闌尾者（盲腸后位等等）；
-肥胖患者；
-懷疑闌尾炎并發(fā)腹膜炎者：腹腔鏡術(shù)式能使外科醫(yī)生更好地評(píng)估腹腔膿毒癥的程度（膈下積液、彌漫性腹膜炎）。
當(dāng)懷疑闌尾炎時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查（體格檢查、生化檢查、超聲等），這是腹腔鏡技術(shù)無法取代的。
歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)（EAES）的建議是：有臨床癥狀且診斷結(jié)果提示急性闌尾炎者應(yīng)行診斷性腹腔鏡（A級(jí)推薦級(jí)別），診斷明確者應(yīng)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（A級(jí)推薦級(jí)別）。

法國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（SNFGE）表示，如果沒有以下情況，可排除重癥闌尾炎的診斷：
-腹部檢查時(shí)表現(xiàn)肌緊張；
-體溫≥38℃；
-白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10,000WBC/mL。

禁忌證同腹腔鏡手術(shù)：
-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（禁忌證）；
-曾有多次腹部手術(shù)史者（相對(duì)禁忌證）；
-腹腔廣泛粘連者（相對(duì)禁忌證）；
-放射或者免疫抑制劑治療者（相對(duì)禁忌證）；
-嚴(yán)重門脈高壓者（相對(duì)禁忌證）；
-凝血系統(tǒng)疾病者（相對(duì)禁忌證）。

手術(shù)室的布置

? 患者
? 標(biāo)準(zhǔn)體位

患者體位通常同開腹闌尾切除術(shù)：
-仰臥位；
-雙腿并攏、伸直；
-右臂向外伸展；
-左臂緊貼身體。
患者取頭低腳高位位，手術(shù)臺(tái)略向左傾斜。

? 手術(shù)團(tuán)隊(duì)

術(shù)者和助手位于患者左側(cè)。
同腹腔鏡手術(shù)，視軸、手術(shù)野和監(jiān)視器應(yīng)位于同一線上

? 設(shè)備

1.腹腔鏡系統(tǒng)：位于患者右側(cè)（位于臀部水平）
2.麻醉設(shè)備
3.高頻電
4.手術(shù)臺(tái)

器械

常規(guī)器械同腹腔鏡手術(shù)：
1.0度鏡
2.解剖剪刀
3.剝離子（碘）
4.無損傷抓鉗
5.雙電凝鉗
6.施夾器
7.電鉤
8.沖洗器
9.2個(gè)套扎線圈
10.標(biāo)本袋

? 其它

有時(shí)會(huì)用到的其它器械：
1.30度鏡
2.線性切割器
3.持針器

穿刺孔的布局

? 原則

三個(gè)穿刺孔呈三角形分布：一個(gè)觀察孔和兩個(gè)操作孔。
穿刺孔應(yīng)以可自由活動(dòng)且互不干擾為原則分布。推薦使用等腰三角形。
在選擇穿刺孔時(shí)應(yīng)一并考慮以下因素：
-解剖標(biāo)記；
-美容效果；
-先前腹部手術(shù)的疤痕。

? 三角分布
? 標(biāo)準(zhǔn)位置

三個(gè)穿刺孔呈三角形分布：一個(gè)觀察孔和兩個(gè)操作孔。
三個(gè)穿刺孔（大部分病例均使用三個(gè)穿刺孔）呈三角形態(tài)分布。
觀察孔：10/11mm（有術(shù)者使用5mm穿刺孔，尤其當(dāng)患者是兒童時(shí)），臍孔上，但有時(shí)也選擇臍孔下或臍孔旁置入。
操作孔：兩個(gè)操作孔之間至少相距8～10mm。
一個(gè)操作孔（5或者10/11mm）位于前正中線恥骨聯(lián)合上方，另一個(gè)操作孔位于（5或者10/11mm）位于左髂窩；有術(shù)者將后者的位置選在右髂窩或者恥骨上方。
另一種選擇是使用2個(gè)均為5mm的操作孔，位置同上。
選擇性使用另一穿刺孔用于牽拉：
-尤用于暴露困難者（肥胖患者）和合并腹膜炎者；
-常用的位置是右肋緣下，其位置的選擇可因每個(gè)臨床病例的不同而有所區(qū)別。
美容效果：
有時(shí)，純粹考慮到美容效果，左側(cè)的操作孔可置于左側(cè)恥骨上方陰毛內(nèi)。該恥骨上方的操作孔必須略偏向右側(cè)。
-一個(gè)臍孔上穿刺孔；
-兩個(gè)恥骨上方穿刺孔（陰毛內(nèi)）。

? 妊娠病例

-無腹部手術(shù)史者
第1個(gè)穿刺孔：
推薦直視下置入第1個(gè)穿刺孔（Friedman et al., 2002）。在置入穿刺孔前，應(yīng)先判斷子宮底的高度。該穿刺孔可位于臍孔上方、劍突下方或左上腹。
后續(xù)的穿刺孔：
這些穿刺孔的位置也高于非妊娠者。它們的位置根據(jù)子宮的高度而有所改變。而且同樣推薦在直視下置入這些穿刺孔。
-有腹部手術(shù)史者

穿刺孔的位置：恥骨上方穿刺孔的置入應(yīng)遵循安全三角區(qū)的分布，避開后方的膀胱和側(cè)方的2根臍動(dòng)脈。
穿刺孔1：主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、結(jié)腸
穿刺孔2：腹壁下動(dòng)脈
穿刺孔3：膀胱

氣腹

? 原則

氣腹的建立和第1個(gè)穿刺孔的安全置入被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)重要的步驟?？紤]到腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥50%以上發(fā)生于建立氣腹階段（Sauerland et al., 2006），目前已形成若干建立氣腹的技術(shù)。
然而，并沒有一種的技術(shù)；事實(shí)上，技術(shù)的選擇取決于術(shù)者的喜好和經(jīng)驗(yàn)、患者的特點(diǎn)。

? 開放式（Hasson）

考慮到損傷血管或臟器的可能性，采用直視下置入穿刺孔是合理的。
在臍孔上取小切口。分離皮下組織直至腱膜。長拉鉤的使用有利于充分暴露（尤其對(duì)于肥胖患者），腱膜上行10mm切口，在確認(rèn)腹腔無粘連后，置入穿刺孔。

? 閉合式
? 臍孔區(qū)（經(jīng)臍孔、臍孔下、臍孔上）

盲法置入氣腹針，而其位置也因術(shù)者的不同而有所區(qū)別。在我們科室，這種技術(shù)并不使用?；颊呷☆^低腳高位。臍孔上行1.5cm切口；鈍性分離后，可見白線。直視下，使用2把巾鉗提起腹壁。向上方牽拉巾鉗，以90度方向置入Veress針。術(shù)者必須于中線置入氣腹針。置入成功者，可聽到氣腹針穿透壁腹膜時(shí)的卡嗒聲。

排除出血和腸穿孔的情況下，可通過氣腹針充氣。一種氣體試驗(yàn)也用于檢測氣腹針置入的成功與否：在注射器內(nèi)存吸入10cc空氣，注入Veress針。空氣沒有回流則證明氣腹針已成功置入。而且連接充氣機(jī)器時(shí)，腹內(nèi)壓是低的。

? 左上腹（Palmer點(diǎn)）

左季肋區(qū)行2mm切口（左鎖骨中線肋緣下3cm處）。垂直于腹壁置入Veress針。在針置入的過程中，應(yīng)感受到三層阻力（腹直肌前后鞘和腹膜），有時(shí)可聽到3次卡嗒聲。也可以使用氣體試驗(yàn)檢測氣腹針置入的成功與否：在注射器內(nèi)存吸入10cc空氣，注入Veress針?？諝鉀]有回流則證明氣腹針已成功置入。氣腹針的可感受到一定的活動(dòng)度。運(yùn)用該技術(shù)時(shí)，胃必須借鼻胃管排空，而且患者應(yīng)有良好的肌松。

探查

1.升結(jié)腸
2.末端回腸
3.女性生殖器官
腹腔探查是手術(shù)的第1步，該過程可能需要改變手術(shù)臺(tái)的位置。
借此，可確定診斷，且可對(duì)其它疾病進(jìn)行評(píng)估（女性生殖器官、憩室炎、腹股溝疝、肝臟疾病、癌病）。
闌尾炎的診斷一經(jīng)確定，應(yīng)進(jìn)一步探查腹腔有無膿性積液（膈下、肝下、結(jié)腸旁、盆腔、小腸腸袢間）；必要的話，應(yīng)采樣行細(xì)菌學(xué)檢測。
術(shù)中腹腔內(nèi)液體培養(yǎng)的價(jià)值是存有爭議的，因?yàn)槟c道菌群具有高度可預(yù)測性，而且廣譜抗生素的治療是很有效的。臨床結(jié)果并不因培養(yǎng)結(jié)果而改變，而且即使培養(yǎng)呈陽性，對(duì)預(yù)知感染并發(fā)癥也是無用的。
有學(xué)者推薦，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)和免疫受損的患者行微生物樣本檢測，因?yàn)閷?duì)于他們，若經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋面不夠，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率可顯著增高。
對(duì)于女性患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科器官的探查。

暴露

原則：
闌尾及其系膜的暴露是手術(shù)的第1步。該步驟必須仔細(xì)操作，以闌尾既不破裂，也不受損。
如果闌尾位于其通常的盲腸旁位，術(shù)者牽拉盲腸，隨后可暴露闌尾。
抓持和暴露闌尾：
使用無損傷鉗抓持闌尾。
如果闌尾明顯炎性、組織較脆，不直接抓持闌尾而使用Babcock鉗是明智的選擇。也可用無損傷鉗抓持闌尾系膜。

處理闌尾系膜

? 處理闌尾系膜
? 方法1

1.闌尾
2.闌尾系膜
3.闌尾動(dòng)脈
使用無損傷抓鉗抓起并向上牽拉闌尾遠(yuǎn)端以暴露闌尾系膜。在闌尾周圍存在炎性腫塊的病例，小腸的遠(yuǎn)端和大網(wǎng)膜可形成較致密蜂窩織炎，這種情況下，在暴露闌尾之前必須先進(jìn)行游離。
回盲腸連接處的炎癥改變可使通常的解剖標(biāo)記難以辨認(rèn)（結(jié)腸帶、末端回腸對(duì)腸系膜緣等）。
處理闌尾系膜的第1種方法是貼近闌尾，由盲端至基底部電凝切割闌尾動(dòng)脈的分支。使用電鉤處理闌尾系膜直至闌尾基底部暴露、游離。

? 方法2

1.闌尾
2.闌尾系膜
3.闌尾動(dòng)脈
處理闌尾系膜的第2種方法是在闌尾基底部，對(duì)闌尾系膜進(jìn)行開窗后，使用結(jié)扎或夾子離斷闌尾動(dòng)脈干，隨后分離遠(yuǎn)端的闌尾系膜。

? 危險(xiǎn)

出血的處理
闌尾系膜出血可通過使用雙極電凝完成止血。

? 變異/逆行闌尾切除術(shù)

適應(yīng)證：
在闌尾盲端非清晰可見的情況下，或者闌尾存在變異的病例中，可行逆行闌尾切除術(shù)。

? 原則

手術(shù)的第三部涉及到在離盲腸5～10mm處結(jié)扎并切斷闌尾基底部（組織正常的情況下），并避免糞便污染。

? 技術(shù)
? 內(nèi)套圈技術(shù)

在闌尾基底部置1～2道結(jié)扎，一個(gè)內(nèi)套圈也可置于遠(yuǎn)端，并留有足夠的空間橫斷闌尾。另一種避免使用這個(gè)內(nèi)套圈的方法是使用一把無損傷抓鉗鉗夾闌尾遠(yuǎn)端以避免潛在的糞便污染。

? 內(nèi)套圈和施夾技術(shù)

內(nèi)套圈結(jié)扎闌尾基底部后，用鉗子將闌尾內(nèi)容物推至遠(yuǎn)端，該步即可通過部分關(guān)閉施夾器操作也可以使用無損傷鉗進(jìn)行，隨后在離結(jié)扎處0.5～1cm處，置一個(gè)夾子。這可避免切割闌尾基底部時(shí)潛在的糞便污染。

? 切割器技術(shù)

-壞疽性闌尾炎；

-盲腸嚴(yán)重炎癥；

-膿腫、穿孔或腹膜炎者；

-闌尾基底部結(jié)扎存有疑慮者。

在闌尾系膜基底部開窗。使用30mm切割器離斷闌尾。

運(yùn)用該技術(shù)可節(jié)約時(shí)間，但價(jià)格較貴，而且需要一個(gè)12mm的穿刺孔。

當(dāng)盲腸上闌尾基底部高度炎癥、壁厚的情況下，結(jié)扎可能會(huì)使之離斷，此時(shí)，使用切割器或者在盲腸壁上縫合1～2層。

? 壞死病例

必須注意勿損傷回盲瓣。

? 目的

根據(jù)闌尾的大小，可以使用不同的技術(shù)。

一般來說，標(biāo)本通過恥骨上放或左髂窩10/11cm的穿刺孔取出。

? 標(biāo)本袋

在任何情況下，應(yīng)避免由于筋膜間隙過小，而導(dǎo)致標(biāo)本袋在腹壁內(nèi)破裂。如果標(biāo)本袋取出有困難，推薦擴(kuò)大筋膜切口。

? 手套

闌尾可置入手套的一個(gè)手指中（費(fèi)用相對(duì)便宜）。隨后，標(biāo)本可通過左髂窩或恥骨上方10/11mm的穿刺孔取出。

? 變動(dòng)

當(dāng)使用2個(gè)5mm的操作孔時(shí)，應(yīng)通過一個(gè)較大的穿刺孔（10/11mm）取出闌尾，也就是觀察孔。需要使抓持闌尾一端的鉗子與觀察孔位于同一軸上。這一技術(shù)僅適用于闌尾并不很大時(shí)。相反，如果闌尾很大，10/11mm的穿刺孔應(yīng)被擴(kuò)大。標(biāo)本應(yīng)被置入標(biāo)本袋后取出。

? 危險(xiǎn)

-沒有腹壁保護(hù)的情況下取出標(biāo)本；

目的是清楚手術(shù)野的組織碎片、膿性積液和血液。

灌洗

引流

關(guān)腹

關(guān)閉10/11mm穿刺孔的腱膜。皮膚則用夾子或以縫合的方式關(guān)閉。

并發(fā)癥