行業(yè)資訊
腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間段等優(yōu)勢(shì)，顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，已成為當(dāng)今世界潮流。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)（laparoscopic left lateral segment liver resection）是腹腔鏡肝葉切除的基礎(chǔ)性手術(shù)，易于學(xué)習(xí)和掌握，已在各大醫(yī)院普遍開(kāi)展。
肝左外葉的入肝血流和膽汁引流在Ⅱ/Ⅲ段肝蒂，出肝血流在左肝靜脈，因此，只要處理好Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和左肝靜脈，就可以順利完成腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。根據(jù)不同的手術(shù)器械和手術(shù)方法，外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中創(chuàng)新性地探索腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的手術(shù)方法，可進(jìn)行解剖性肝葉切除，可采取不規(guī)則性肝切除的方法，還可以將兩種方法結(jié)合起來(lái)靈活應(yīng)用，以大限度的保障手術(shù)安全。
腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)
術(shù)中：
⑴ 提高可視化程度 ⑵ 減少失血量 ⑶ 減少輸血需求量
⑷ 減輕腹腔內(nèi)粘連形成
恢復(fù)：
1. 減輕術(shù)后疼痛 2. 術(shù)后早期活動(dòng) 3. 增強(qiáng)圍手術(shù)期的肺功能
4. 減少窗口并發(fā)癥 5. 減輕圍手術(shù)期的免疫抑制
6. 術(shù)后創(chuàng)面更加美觀 7. 縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 8. 縮短術(shù)后住院時(shí)間
9. 減少伴發(fā)門(mén)脈高壓癥患者的腹水形成
適應(yīng)癥
局限于肝左外葉占位性病變，良性腫瘤直徑≤15 cm，惡性腫瘤直徑≤10 cm；
手術(shù)示例
圖1為腹腔鏡肝左外葉切除示意圖。
圖1 腹腔鏡肝左外葉切除示意圖。
患者45歲，3年前體檢發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)血管瘤，定期隨診。2017年9月復(fù)查MRI提示肝左外葉血管瘤較前增大明顯，長(zhǎng)直徑約11cm（圖2）。
圖2. MRI示肝左外葉大血管瘤
患者自訴常感上腹部飽脹不適，手術(shù)意愿強(qiáng)。患者有高血壓病史5年，血壓160/100mmHg，規(guī)律服用纈沙坦（80mg/日）治療，血壓控制良好，無(wú)其它慢性病史。入院后完善相關(guān)檢查，血生化、腫瘤標(biāo)志物、心電圖及胸片等未見(jiàn)明顯異常，肺功能提示小氣道通氣功能障礙，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，全麻下行腹腔鏡下肝左外葉（血管瘤）切除術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備
1. 病灶情況
影像學(xué)評(píng)估病灶切除可行性、排除惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、了解肝左外葉解剖及其變異情況，評(píng)估Ⅱ/Ⅲ段肝蒂和肝左靜脈距肝臟膈面和臟面的大概距離。
2. 全身情況
符合以下條件，無(wú)手術(shù)禁忌證。
（1）肝功能Child B級(jí)以上；
（2）心、肺、腎功能良好或代償正常，無(wú)凝血機(jī)制障礙；
（3）無(wú)上腹部手術(shù)史或雖有上腹部手術(shù)史但不影響腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。
禁忌癥
1、腫瘤超過(guò)左肝外葉，或浸潤(rùn)門(mén)靜脈左支矢狀部，或嚴(yán)重影響肝左靜脈顯露， 或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；
2、肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石，左肝外葉切除后續(xù)處理困難者；
3、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常，不能耐受高氣腹和全身麻醉者；
4、凝血機(jī)制障礙；
5、有上腹部復(fù)雜開(kāi)腹手術(shù)史，影響腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行者。
術(shù)中操作
超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶。值得注意的是，左三角韌帶寬厚而堅(jiān)韌，其內(nèi)有血管和迷走膽管，需先近膈肌側(cè)采用鈦夾夾閉后再離斷（圖3 A）。
盡管肝臟血供豐富，但由于肝左外葉的自然解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其手術(shù)切除可不阻斷入肝及出肝血流。筆者為防止術(shù)中出血，于劍突下Trocar置入8號(hào)紅色導(dǎo)尿管放入肝門(mén)，行預(yù)阻斷。超聲刀于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)1cm處離斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深、由前向后離斷（圖3 B）。對(duì)于直徑≤2mm的脈管，直接凝固切斷或電凝封閉；直徑>2mm的脈管，采用Hemolok夾閉近、遠(yuǎn)端后予超聲刀離斷。分離至肝II、III段Glisson鞘時(shí)，采用愛(ài)惜龍血管切割閉合器直接夾閉。繼續(xù)向肝實(shí)質(zhì)深部分離，超聲刀邊試夾、邊離斷，小心分離至左肝靜脈根部，于靜脈左側(cè)采用愛(ài)惜龍離斷肝左靜脈及肝實(shí)質(zhì)（圖3 C），肝左外葉完整切除。經(jīng)劍突下孔放入標(biāo)本袋，將切除標(biāo)本放入袋中后，沿正中線Troca向下延伸約3-4cm（不會(huì)切斷肌層），順利取出標(biāo)本（圖3 D）。
圖3. 手術(shù)過(guò)程
A.分離鏈狀韌帶及左三角韌帶；B.超聲刀超聲刀于肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)1cm處離斷肝實(shí)質(zhì)，由淺入深、由前向后離斷；C.愛(ài)惜龍離斷肝左靜脈及肝實(shí)質(zhì)；D. 經(jīng)劍突下孔放入標(biāo)本袋，將切除標(biāo)本放入袋中。
創(chuàng)面處理及引流管放置
止血和防止膽漏是肝切除術(shù)后斷面處理的主要目的。對(duì)于肝臟創(chuàng)面滲血，可用雙電凝或氬氣刀止血；對(duì)于活動(dòng)性出血，應(yīng)采用無(wú)損傷縫線縫合止血。筆者用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，未見(jiàn)明顯出血或滲血，未放置止血紗布等。于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣孔置入單腔引流管一根于創(chuàng)面下?？紤]術(shù)后美觀，筆者采用3-0血管縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，相比于可吸收縫線，血管縫線具有較低的異物反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1周后即可拆除血管縫線。
手術(shù)要點(diǎn)
為保持腹腔鏡下操作視野清晰，對(duì)于腹腔或肝創(chuàng)面的出血應(yīng)盡早止血，避免造成大出血而增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中超聲對(duì)于評(píng)估惡性腫瘤的可切除性具有重要的提示作用，術(shù)中超聲不僅能明確病灶的大小、位置，提高手術(shù)的性切除，還可以確定重要管道的走向，有效避免損傷，降低術(shù)中大出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于良性腫瘤，術(shù)中超聲不是必須的。遵循腫瘤的no-touch原則，應(yīng)用標(biāo)本袋可以降低腫瘤種植和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。
術(shù)后處理和術(shù)后康復(fù)
術(shù)后處理
要點(diǎn)包括：（1）術(shù)后密切觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，引流液的性狀及量；（2）術(shù)后抗生素連用兩天，降低術(shù)后感染可能；（3）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（4）術(shù)后24h即可流質(zhì)飲食，并適當(dāng)減少補(bǔ)液量；（5）膽漏，如量少且局限，保持引流管通暢；如量大或者彌漫全腹，需二次手術(shù)；（6）少量的出血可予以補(bǔ)液、止血或輸血處理；快速且大量的出血，需開(kāi)腹探查止血。
術(shù)后康復(fù)
第1天，切口無(wú)明顯疼痛，引流管引流出少量淡血性液體，血常規(guī)、肝功能基本正常。
第2天，可進(jìn)食流質(zhì)，下床活動(dòng)，切口愈合良好，無(wú)疼痛。
第3天，患者已能獨(dú)立行走，血色素11.2g， 肝功能正常。
第4-5天，院內(nèi)觀察，并出院。
總結(jié)
腹腔鏡下肝切除具有術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。不僅適用于良性腫瘤，惡性腫瘤的微創(chuàng)切除也有廣泛的應(yīng)用前景。隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和器械的改進(jìn)發(fā)展，腔鏡肝切除將不斷發(fā)展。
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