1.患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、婦科檢查了解子宮位置大小、暴露夾持宮頸、消毒宮頸管。

2.用診斷性宮腔鏡檢查宮頸管及宮腔，了解子宮縱隔的類型、縱隔的深度和寬度(圖1)等。宮腔鏡檢查明確診斷后退出宮腔鏡體。

圖1  不完全縱隔子宮，縱隔下段較窄，上段逐漸變寬,宮腔呈“貓眼”征

3.探宮及擴張宮頸管(一般擴張至10號，視所用的電切鏡外徑大小而定)。

4.直視下置入已經(jīng)安裝了針狀電極(圖2)的宮腔電切鏡。

圖2 針狀電極

5.在宮腔鏡下用針狀電極從右側(cè)向左側(cè)(亦可從左向右方向，根據(jù)術者的手術習慣和經(jīng)驗而定)在輸卵管口的連線上，從縱隔的下緣先開始切除縱隔(圖3)。逐漸往宮底方向進一步切除縱隔(圖4),直至縱隔切除(圖5)。

圖3 宮腔鏡下用針狀電極電切縱隔，從縱隔的下緣開始(下緣已經(jīng)切除小部分)，切除線在雙側(cè)輸卵管口的連線上

圖4 已經(jīng)切除大部分縱隔

圖5 縱隔已經(jīng)完全切除。這是宮腔全貌，宮底呈縱隔切除術后的改變,宮底的形態(tài)接近正常宮腔宮底的形態(tài)

6.在宮腔鏡下觀察縱隔已經(jīng)切除完畢后，電凝明顯的出血點(圖6)，查看有沒有噴射性的出血點，退出宮腔電切鏡體,結(jié)束手術。

圖6  縱隔完全切除術后宮腔創(chuàng)面沒有明顯的出血(圖示為宮腔的左側(cè)，可見左側(cè)宮角及左側(cè)輸卵管口)

手術技巧、風險與防范

1.水中毒

防范要點:在這特別需要強調(diào)的是TCRS術中當大部分縱隔已經(jīng)被切除，手術切除部位接近宮底肌層時，由于切除縱隔產(chǎn)生了大面積的創(chuàng)面上的血管，可能會在短時間內(nèi)吸收大量的膨?qū)m液體(可能在10分鐘內(nèi)吸收大于500ml的膨?qū)m液體)，此時定要盡快結(jié)束手術，因為這也是產(chǎn)生水中毒非常危險的時期。

2.子宮穿孔

防范要點:在TCRS術中容易產(chǎn)生子宮穿孔的部位是宮底部.主要是因為切除縱隔過度,導致宮底的肌層亦被切開。一般情況下術中超聲監(jiān)護肌層厚度在1~1.5cm時應停止進一步向?qū)m底方向的電切。同時在宮腔鏡下切除縱隔的標準是切除至雙側(cè)輸卵管口水平向?qū)m腔內(nèi)突0.5cm即可。

3.子宮大出血

TCRS 術中宮底的創(chuàng)面往往血管較明顯，容易出血。防范要點:一般情況下在切除接近宮底的縱隔時需要電切，而不是用銳性的剪刀來切除，同時切除縱隔不可過度而切除至宮底的肌層。處理的要點:①加強子宮收縮力;②在鏡下電凝出血明顯，特別是噴射性出血的動脈血管；③若為TCRS術后出血且宮腔內(nèi)留置了Foley導尿管者，應立即拔出Foley導管,同時加強宮縮(除了應用縮宮素外，還可以應用稀釋的垂體后葉素直接宮頸注射)。

4.其他風險

如宮頸撕裂傷 、子宮內(nèi)膜過度損傷、電損傷等。

術前及術后注意事項

1.術前注意事項

①充分的宮頸準備;

②術前三維超聲(或MRI結(jié)合宮腔鏡檢查明確子宮縱隔診斷,排除其他子宮畸形(如鞍狀子官、雙角子宮、雙子宮等)至關重要,必要時術前計劃術中采用腹腔鏡明確宮底的外形協(xié)助診斷；

③對于合并不孕癥者，術前計劃需要包括尋找是否存在其他不孕的原因(如輸卵管因素、卵巢因素等)。

2.術后注意事項

⑴對于僅行縱隔切除的患者，術后立即上T形環(huán)(亦有文獻報道采用宮形環(huán)者）預防術后的創(chuàng)面粘連；

⑵對于合并宮腔粘連或術中同時行雙側(cè)子宮側(cè)壁矯形者，除了在手術后立即給予宮腔內(nèi)留置2~5天Foley導尿管和注射透明質(zhì)酸鈉外，一般在取出Foley導管后上宮形環(huán)；

⑶術后酌情使用人工周期（雌孕激素序貫治療）促進創(chuàng)面宮內(nèi)膜再生；

⑷術后2~3個月月經(jīng)干凈2~7天內(nèi)復查宮腔鏡，了解宮腔形態(tài)恢復情況。