行業(yè)資訊
簡介
宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma, TCRM;or transcervical resection of fibroid,TCRF)是利用宮腔鏡技術(shù)，經(jīng)陰道從宮頸管進(jìn)人宮腔,在宮腔鏡下切除子宮黏膜下肌瘤的手術(shù)。
適應(yīng)癥
1.子宮黏膜下肌瘤,一般情況下要求肌瘤直徑小于5cm。
2.對于有蒂的I型黏膜下肌瘤，有時肌瘤直徑雖然大于5cm,甚至達(dá)到10cm,亦有TCRM成功者，需要視術(shù)者水平而言。
3.對于部分達(dá)到子宮內(nèi)膜面的較小的肌壁間肌瘤亦可在超聲定位下行TCRM治療
手術(shù)步驟
1.患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、婦科檢查了解子宮位置大小、暴露夾持宮頸、消毒宮頸管。
2.用診斷性宮腔鏡檢查宮頸管及宮腔，了解子宮肌瘤的位置、與宮壁的關(guān)系(即何種類型的肌瘤)(圖1、圖2)、大小以及宮腔內(nèi)有無其他合并的病變等。宮腔鏡檢查明確診斷后退出宮腔鏡體。
3.探宮及擴(kuò)張宮頸管(一般擴(kuò)張至10號,視所用的電切鏡外徑大小而定)。
4.直視下置入安裝了環(huán)狀電的宮腔電切鏡。
5.在宮腔鏡下用環(huán)狀電被動式從肌瘤的表面開始一塊一塊切除肌瘤(圖3),直至肌瘤切除為止(圖4）。切除時要注意在鏡下分辨肌瘤與宮壁的層次，不要切除過深而切除了肌層組織，甚至子宮穿孔的可能；亦不能殘留肌瘤。
6.在宮腔鏡下觀察肌瘤已經(jīng)切除完畢后，沒有噴射性的出血點(diǎn)（圖5），退出宮腔電切鏡體。觀察子宮出血情況，若沒有明顯出血，則結(jié)束手術(shù)；若有明顯出血，要分析原因，對癥處理（比如促宮縮、宮腔鏡下電凝出血的動脈等）
圖5 肌瘤切除術(shù)后的右后壁下段
圖示：子宮肌瘤沒有殘留，蒂部已經(jīng)切除干凈，
術(shù)中的設(shè)備為等離子宮腔鏡系統(tǒng)。
手術(shù)技巧、風(fēng)險與防范
1.水中毒
防范要點(diǎn)：
⑴控制膨?qū)m壓力，一般在90-120mmHg，理論上膨?qū)m壓力越小，水中毒的可能性越??；恰當(dāng)?shù)呐驅(qū)m壓力亦有利于部分凸向肌層的肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出而利于手術(shù)切除；
⑵盡量采用等離子電切系統(tǒng)，因?yàn)椴捎玫纳睇}水膨?qū)m，因此一般不會導(dǎo)致低鈉血癥；
⑶控制手術(shù)時間在1.5小時內(nèi)；
⑷記錄術(shù)中膨?qū)m液的出入量，當(dāng)差值達(dá)到1500ml時一般停止手術(shù)；
⑸術(shù)中動態(tài)檢測血鉀和血鈉水平；
⑹適當(dāng)結(jié)合宮腔內(nèi)鉗夾肌瘤的技術(shù)，以減少宮腔鏡下操作的時間；
⑺對于估計手術(shù)時間較長的病例，可預(yù)防性使用呋塞米10-20mg,以排出體內(nèi)的剩余液體；亦可采用手術(shù)一半時間后，在術(shù)中暫停10分鐘后再繼續(xù)手術(shù)的方法降低水中毒的風(fēng)險；
⑻術(shù)中保持宮腔鏡的出水孔持續(xù)適當(dāng)開放,這樣可盡可能減低宮腔內(nèi)的實(shí)際壓力，又能保持良好的視野且有效控制降低宮腔內(nèi)溫度。
2.子宮穿孔
防范要點(diǎn):
⑴術(shù)中持續(xù)、良好的超聲監(jiān)護(hù)；
⑵術(shù)者對術(shù)前超聲肌瘤的位置大小有充分的了解,并結(jié)合宮腔鏡下所見分析術(shù)中肌瘤的位置大小以及累及宮壁的深度；
⑶宮腔鏡下良好的視野有利于術(shù)者正確的判斷肌瘤和肌層的結(jié)構(gòu)，一般肌瘤的切面是致密的、偏白，而肌層的結(jié)構(gòu)是粉紅且有網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)和豐富的血管；
⑷術(shù)中要結(jié)合雙側(cè)宮角和輸卵管口的位置判斷肌瘤的位置；
⑸對于視野不清、難以切除的肌瘤,不主張冒險在鏡下操作,可待日后再次手術(shù)，以免導(dǎo)致子宮穿孔。
3.鄰近器官損傷
主要是由于子宮穿孔后沒有及時發(fā)現(xiàn)，電切到子宮鄰近的直腸.其他腸管、膀胱等組織。防范的要點(diǎn)是及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，發(fā)現(xiàn)子宮穿孔應(yīng)立即停止手術(shù)；對于不能排除已經(jīng)出現(xiàn)了鄰近器官損傷的子宮穿孔者應(yīng)積極檢查（如腹腔鏡檢查等）及時發(fā)現(xiàn)和處理，以免出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。
4.子宮大出血
一般是由于電切到子宮肌層的動脈血管或子宮收縮差所致。
防范要點(diǎn):
⑴加強(qiáng)子宮收縮力；⑵在鏡下電凝出血明顯，特別是噴射性出血的動脈血管:⑶必要時用Foley導(dǎo)尿管置人宮腔壓迫止血。
5.其他風(fēng)險
如宮頸撕裂傷、子宮內(nèi)膜過度損傷、電損傷等。
術(shù)前及術(shù)后注意事項
1.術(shù)前注意事項
⑴充分的宮頸準(zhǔn)備。良好的宮頸準(zhǔn)備，不僅有利于順利植入宮腔電切鏡，同時對于那些需要配合宮腔內(nèi)鉗夾切除肌瘤的病例而言，松弛的宮頸管使得卵圓鉗在宮腔的操作更加方便和安全；
⑵對于子宮肌瘤較大、累及肌層較深的病例，術(shù)前談話要強(qiáng)調(diào)分次TCRM的可能；
⑶術(shù)前宮腔鏡檢查對明確黏膜下肌瘤與宮壁的關(guān)系以及評估TCRM的可行性和風(fēng)險是非常重要的，同時這樣的檢查結(jié)果對術(shù)前的談話亦非常重要；
⑷術(shù)前詳細(xì)超聲檢查、必要時MRI檢查，明確肌瘤的位置、數(shù)目、大小等，評估哪些肌瘤可以通過TCRM切除，哪些可能是無法切除的。
2.術(shù)后注意事項
⑴促進(jìn)了子宮收縮，減少術(shù)后子宮出血：如給予米索前列醇400μg直腸上藥，每天2-3次；
⑵對于前后壁均同時切除了肌瘤的病例或估計術(shù)后宮腔黏連幾率較大的病例，除了在手術(shù)后立即給予宮腔內(nèi)留置1-3天Foley導(dǎo)尿管和注射透明質(zhì)酸鈉外，必要時術(shù)后2次月經(jīng)干凈后復(fù)查宮腔鏡，以早期發(fā)現(xiàn)可能的宮腔黏連；
⑶對于需要二次TCRM的病例，建議在術(shù)后1-2次月經(jīng)后再次行TCRM手術(shù)，在二次TCRM前主張給予宮縮劑，以促進(jìn)肌瘤向?qū)m腔內(nèi)排出，利于手術(shù)切除。
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