腹股溝區(qū)是腹前外側(cè)壁的特殊區(qū)域，它連接腹部、盆部和下肢，其解剖層次與腹前壁基本相同，由深至淺可分為：⑴腹膜壁層、⑵腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、⑶腹橫筋膜（淺、深層）、⑷肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、⑸淺筋膜深層（Scarpa筋膜）、⑹淺筋膜淺層（Camper's筋膜）、 ⑺皮膚。

盆腔上面觀(男性)

臍正中襞：1條，位于中央正中線，臍正中襞是胚胎時期臍管閉鎖形成的臍正中韌帶。

臍內(nèi)側(cè)襞：2條，位于臍正中襞兩側(cè)，內(nèi)含有閉鎖的臍動脈的遠(yuǎn)側(cè)段。

臍外側(cè)襞：2條，位于臍內(nèi)側(cè)襞兩側(cè)，內(nèi)含腹壁下動脈，故又名腹壁下動脈襞。

這5條皺襞將該部位的腹膜前區(qū)域分成三個陷窩：

1、膀胱上窩：2個，位于臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞之間，深面有膀胱，前方有腹直肌保護(hù)；

2、腹股溝內(nèi)側(cè)窩：2個，位于臍內(nèi)側(cè)襞與臍外側(cè)襞之間，和腹股溝三角（海氏三角）位置相當(dāng)，與腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)、皮下環(huán)）相對，是腹股溝直疝突出的部位；

3、腹股溝外側(cè)窩：2個，與腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)、腹環(huán)）相對，位于臍外側(cè)襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出的部位。

4、在腹股溝韌帶下方，在腹股溝內(nèi)側(cè)窩的下方的一個淺凹，叫做股凹，深面為股環(huán)。

腹前壁內(nèi)面觀

盆腔上面觀（女性）

腹腔鏡術(shù)野

腹橫筋膜（transversalis fascia）是位于腹壁肌肉層后方的薄層結(jié)締組織，在腹橫肌內(nèi)深面和腹膜外脂肪層之間。是腹內(nèi)筋膜的一部分，并與腎筋膜、髂筋膜和盆筋膜相連續(xù)。有學(xué)者將其分為淺、深兩層。

線以上腹前壁斷面

線以下腹前壁斷面

* 髂恥束（iliopubic tract）是腹橫筋膜在腹股溝韌帶深面的增厚部分，與腹股溝韌帶平行走行。

* 髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)、腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無直接相連。

* 髂恥束的寬度在與股動脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。髂恥束的厚度約為腹橫筋膜的2倍。

Retzius間隙（恥骨膀胱間隙、恥骨后間隙、膀胱前間隙），前方是腹橫筋膜，后方是壁層腹膜間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織和陰部靜脈叢。此間隙向上與腹前外側(cè)壁的腹膜外筋膜延續(xù)，在恥骨膀胱間隙的深面，有橫行粗大密集的恥骨后靜脈叢，向會陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，在分離此間隙時，避免過深，防止損傷這些靜脈。Retzius間隙和Bogros間隙的界限一般認(rèn)為是腹壁下動脈。

前界：恥骨聯(lián)合、恥骨上支、閉孔內(nèi)肌筋膜；

后界：男性為膀胱和前列腺，女性為膀胱；

側(cè)界：臍內(nèi)側(cè)韌帶；

上界：壁腹膜折返至膀胱上面處；

下界：男性為盆膈和恥骨前列腺韌帶（連結(jié)前列腺至恥骨聯(lián)合下緣），女性為盆膈和恥骨膀胱韌帶（連結(jié)膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣）。

男性盆部矢狀斷面，Retzius間隙

腹腔鏡術(shù)中所見Retzius間隙

Bogros間隙（腹股溝后間隙）為腹壁和腹膜間隙的一部分,外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，后方是壁層腹膜。進(jìn)入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方，向外下分離。從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開。Bogros間隙的意義在于它是后入路修補(bǔ)（Stoppa，Nyhus修補(bǔ)）和腹腔鏡修補(bǔ)（TEP及TAPP）經(jīng)的通道或要分離的空間，也是放置補(bǔ)片的空間。Retzius間隙和Bogros間隙的界限一般認(rèn)為腹壁下動脈。

腹腔鏡術(shù)中所見Retzius間隙和Bogros間隙

肌恥骨孔（myopectineal orifice）：在腹前壁下部的腹股溝區(qū)、下肢起始部和盆部的交匯區(qū)的薄弱區(qū)域。內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱（腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成），下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。

肌恥骨孔被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上、下兩個區(qū)域。上區(qū)有精索或子宮圓韌帶經(jīng)過，并經(jīng)此通過內(nèi)環(huán)，此處結(jié)構(gòu)異常時，容易發(fā)生腹股溝斜疝。它的內(nèi)側(cè)是被稱為直疝三角的區(qū)域，因此上區(qū)與腹股溝疝的發(fā)生關(guān)系密切。下區(qū)的髂腰肌內(nèi)側(cè)向內(nèi)依次有股神經(jīng)、股動脈和股靜穿過。在股靜脈的內(nèi)側(cè)為股環(huán)和股管，陷窩韌帶（腔隙韌帶）為股環(huán)的內(nèi)側(cè)界，腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨梳韌帶和股靜脈內(nèi)側(cè)纖維隔之間的區(qū)域的缺損會導(dǎo)致股疝發(fā)生。 

右側(cè)腹股溝內(nèi)面觀（壁腹膜和腹橫筋膜已剝離掉）

危險三角（triangle of doom）：由精索血管和輸精管圍成的三角形，兩者在內(nèi)環(huán)口會合，進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。三角內(nèi)有髂外動、靜脈通過。此處應(yīng)禁止過度分離和釘合補(bǔ)片，以免引起大出血。

腹腔鏡術(shù)中所見各三角

疼痛三角（triangle of pain）：即精索血管的外側(cè)，髂恥束下方的三角，有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)向下走行，手術(shù)時勿損傷，以免引起術(shù)后疼痛。

右側(cè)內(nèi)面觀

死亡冠（corona mortis）或死亡環(huán)（circle of death）：即異常閉孔動脈（aberrant obturator artery），出現(xiàn)率25%，是連接髂外動脈和閉孔動脈的分支，跨過恥骨梳韌帶，在腔隙韌帶的后方，近髂靜脈處，有時此動脈較粗，在腹腔鏡疝手術(shù)或前方手術(shù)擴(kuò)大股管內(nèi)環(huán)分離時，應(yīng)注意勿損傷此動脈，因出血不易止血，曾有死亡病例報道。

右側(cè)內(nèi)面觀

如果采用采用縫合或疝釘來固定補(bǔ)片，聯(lián)合肌腱、腹直肌、腔隙韌帶和恥骨梳韌帶是固定處。禁止在危險三角、死亡冠、疼痛三角內(nèi)縫合或釘合補(bǔ)片。

1、戳孔位置

一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。

2、腹膜的切開

進(jìn)人腹腔后，首先要辨認(rèn)5條韌帶：

①臍中韌帶：位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡；

②臍內(nèi)側(cè)韌帶：覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間；

③臍外側(cè)韌帶：覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈。

3、疝囊的分離

斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。

腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。

直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第1層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。

股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌

帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。

4、腹膜前間隙的分離

腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以能植入10cm×15cm的補(bǔ)片。

5、補(bǔ)片的平鋪和固定

通常選用10cm×15cm的補(bǔ)片，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過小是術(shù)后的重要原因之一。補(bǔ)片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因為絕大部分的都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補(bǔ)片上方時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時應(yīng)避開死亡冠、危險三角和疼痛三角區(qū)域。

通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會引起術(shù)后。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會引起術(shù)后疼痛，目前國外有采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補(bǔ)片。

6、腹膜的關(guān)閉

可用釘合或縫合的方法來關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點。

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