簡介

腹腔鏡子宮次全切除術（laparoscope subtotal hysterectomy,LSH）是在腹腔鏡下切除子宮體而保留宮頸的一種手術方式。該術式在切除已發(fā)生病變的子官體和子官內膜的同時，保留了正常的子宮頸和盆底支持組織，是一種適合于因子宮病變需要切除子宮體而又相對較年輕的女性患者的手術方式。

適應癥

1.  子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌瘤，宮頸檢查正常，患者要求保留宮頸。

2.  因各種原因需切除子宮，但切除宮頸有困難者。

3.  嚴重的慢性感染(盆腔感染性性病)。

4.  嚴重的子宮內膜感染。

5.  嚴重的子宮出血(子宮破裂、產后大出血)。

禁忌癥

1.  年齡≤40歲需保留生育功能者。

2.  年齡>40歲,或已生育但患者堅決要求保留子宮。

3.  大于12周大小子宮。

4.  宮頸肌瘤。

5.  合并陰道壁膨出和子宮脫垂。

6.  未排除宮頸或子宮內膜惡性病變者。

術前準備

1.  術前應對患者進行詳細的婦科檢查及超聲檢查。

2.  對不規(guī)則陰道流血及內膜增厚的患者需行宮腔鏡檢查及診刮，排除內膜惡變。

3.  術前宮頸細胞學檢查及陰道鏡排除宮頸病變。

手術步驟及技巧

1.患者取截石位,舉宮器將子宮上舉（圖1）。

圖1 放置子宮操縱器

2.將子宮上舉并擺向右側，充分展平右側宮旁組織，血管速扎閉合系統(tǒng)鉗夾并離斷左側了宮圓韌帶（圖2）、輸卵管峽部（圖3）及卵巢固有韌帶（圖4）,同法處理右側。

圖2 離斷圓韌帶及輸卵管

圖3 切斷輸卵管

圖4 切斷卵巢固有韌帶

3.剪開膀胱腹膜返折   

上舉子宮并將宮體壓向后下方，充分暴露膀胱子宮陷凹及返折腹膜,術者左手鉗夾起膀胱腹膜返折,用電凝鉤分離返折腹膜（圖5）,推膀胱至宮頸內口水平下約0.5cm處。

圖5 分離膀胱腹膜返折

4.套扎子官下段   

分離宮旁組織至子宮靜脈即止，不離斷子宮血管，經10mm套管套扎線圈套人子官下段，稍微拉緊線圈，退出子宮操縱器，再次拉緊線圈，待予官體表面變成紫色，再打兩個方便結（圖6）。

圖6 套扎子宮下段

5.取出子官體    

術者用15~18mm碎瘤器旋轉切割子宮體呈條狀取出（圖7）。切割時注意左手應將碎瘤器的鋸齒刀置于盆腔中央，以避免損傷膀胱、直腸等臟器。

6. 加固止血  

電凝宮頸殘端及宮頸管殘腔止血,或再次套扎宮頸殘端1~2次（圖8）。

圖7 取出子宮體

7.縫合盆腹膜   

鏡下連續(xù)縫合腹膜（圖9）,包埋創(chuàng)面（圖10）。

圖8 再次套扎宮頸殘端

圖9 縫合腹膜

圖10 包埋創(chuàng)面

8.沖洗盆腔,檢查確定無出血，取出器械，排空氣腹。

術中風險與防范

1.使用LigaSure切割組織時,刀頭要抓緊組織，使組織保持適當張力，由此可提高切割效率,縮短手術時間，而且不需變切割太多組織，以免鉗夾閉合的組織脫落和出血。

2.剪開膀胱腹膜返折時，要正確分離返折股膜與官頸和子官峽部之間的間隙，不可因擔心損傷膀胱而將切口過于上移或過于貼近子官組織，否則不但操作困難,而且出血多,增加損傷機會。

3.套扎宮頸時必須確認線圈內無其他組織嵌人方可抽緊線圈，抽緊后線結位于宮頸左側9點處,這樣符合用力的方向，容易把線圈拉緊，而且可防止推桿與線索成角度而把線拉斷。套扎后如果子宮并未出現(xiàn)缺血改變,不要急于旋切,應重復套扎至子宮出現(xiàn)明顯缺血改變時方可旋切宮體，以避免引起出血。

4.腺肌病的子宮下段往往是十分堅硬的,套扎效果難以旋切留下的殘端稍少，線圈就容易脫落。子宮下段如果有肌瘤，旋切完肌瘤就會留下向下凹的空腔，也容易使線圈脫落,應在旋切完肌瘤前及時在原線圈下再套一圈。

5.碎瘤器必須在直視下進行,遠離周圍組織和器官，特別在碎瘤器達到子宮峽部時需更加謹慎,以防切割過多導致套扎線的滑脫出血及膀胱損傷。

6.電凝宮頸殘端時尤其要注意電凝兩側宮旁血管殘端和頸管內膜組織，以防術后出血或因內膜殘留引起周期性出血形成血腫。

術后注意事項