1.置入腹腔鏡套管

腹腔鏡穿刺套管是進(jìn)人腹腔的首枚套管,以盲穿為主。根據(jù)鏡體直徑,可選用5mm或10mm的套管針。當(dāng)氣腹壓達(dá)到15mmHg時(shí)，拔出氣腹針,在原穿刺點(diǎn)插人套管針。具體操作:巾鉗提起腹壁，右手握套管針，用示指與中指夾緊套管，魚際肌置于套管針的頂部。用掌力將套管針旋轉(zhuǎn)緩慢推進(jìn).切不可用暴力或身體的力量,這點(diǎn)非常重要，因這個(gè)穿刺點(diǎn)為盲穿，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥50%由此產(chǎn)生，主要是損傷臟器和血管。穿刺時(shí)套管針可垂直皮膚或稍向下腹部?jī)A斜,一旦進(jìn)人腹腔,右手旋轉(zhuǎn)時(shí)阻力減小，即可停止繼續(xù)穿刺。拔出套管針芯,打開套管針上的閥門開關(guān)，聽到氣體溢出的噗噗聲，表明套管針已經(jīng)進(jìn)人腹腔。關(guān)閉閥門,將腹腔鏡鏡體接冷光源及攝像系統(tǒng),經(jīng)套管鞘緩慢插人，邊推鏡邊觀察，確認(rèn)套管鞘進(jìn)人腹腔后接上充氣導(dǎo)管，打開閥門,持續(xù)充氣，至氣腹壓穩(wěn)定在15mmHg。若套管鞘未進(jìn)人腹腔,抽出鏡體，重新插人穿刺套管針旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，至腹腔鏡下套管鞘突破腹膜進(jìn)人腹腔。

2.置入工作套管

根據(jù)手術(shù)需要選擇不同規(guī)格的套管。絕大部分的操作器械直徑都是5mm,少部分為10mm，故常選用5mm或10mm的套管。當(dāng)通過較大的套管使用5mm器械時(shí)，可選用相應(yīng)的轉(zhuǎn)換器。常規(guī)選擇左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處做第2、三穿刺點(diǎn),必要時(shí)在下腹正中距離恥骨聯(lián)合上緣三橫指進(jìn)行第四點(diǎn)穿刺。在腹腔鏡透照下,在無(wú)血管區(qū)的位置切開皮膚1cm。在腹腔鏡監(jiān)視下，右手掌握套管針,用魚際肌及掌力將套管針緩慢推向腹腔。當(dāng)套管針穿透腹膜時(shí)，將針頭斜向盆腔正中，避免損傷腸管(圖1)。

圖1  在腹腔鏡監(jiān)視器下套管針穿透腹膜

四 腹腔鏡下止血方法

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，離不開止血方法的改進(jìn)。腹腔鏡下有多種止血方法，各種方法各有特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)術(shù)中需要選擇不同的方法,盡量以便捷的方法及小的損傷達(dá)到止血的目的。

1.電凝止血

1.1  單電凝:常用于出血的凝固和組織的切割,對(duì)小的出血和滲血效果較好，也可用于粘連分離?？筛鶕?jù)術(shù)中需要選擇不同的刀頭。鉤形刀頭可用來電切、電凝、分離組織。針形刀頭用來打孔和切割組織。有些有電接頭的彎鉗和剪刀可以在分離切割的同時(shí)起到止血效果。單電凝的不足之處是組織損傷大、煙霧多,故操作時(shí)應(yīng)注意不要貼近輸尿管、膀胱、腸管等臟器.同時(shí)要邊操作邊排放煙霧，保持術(shù)野清晰。電切時(shí)要穩(wěn)，擺動(dòng)幅度要小。

1.2  雙電凝:雙電凝時(shí)僅有淺表的組織穿透,由于雙電凝損傷較小，故可用于腸管、血管、輸尿管膀胱等臟器表面的止血。由于熱效應(yīng)的產(chǎn)生,兩鉗子之間的組織或血管被脫水凝固，可達(dá)到止血和閉合血管的目的,故常使用于凝固血管。但不能同時(shí)切割，因?yàn)楣β拭芏炔荒苓_(dá)到使組織細(xì)胞汽化的程度。

2.施夾法

主要用于閉合腹膜或中等大小血管的阻斷，婦科領(lǐng)城可用于輸卵管鉗夾絕育術(shù)。有各種型號(hào)的鈦夾和可吸收血管夾，可根據(jù)手術(shù)需要選用。

3.套扎法

又稱腔外打結(jié)法，即在體外將線穿過推結(jié)器小孔，先打一自制線圈,經(jīng)套管鞘置入腹腔，把線圈套入需結(jié)扎的組織根部，通過推結(jié)器推進(jìn)并扎緊組織根部，在腹腔內(nèi)再打一順結(jié)， 剪去線尾即可(圖2 ~ 圖7)。常用于腹腔鏡下子宮次全切除時(shí)子官下段的套扎止血及子官雙附件切除時(shí)骨盆漏斗韌帶的套扎止血。

4.縫合結(jié)扎法

(1)縫針進(jìn)人盆腔內(nèi)的方法

1.1 在腹腔鏡直視下，通過工作套管穿制孔直接進(jìn)人服腔。

1.2 在腹腔鏡直視下，在恥骨聯(lián)合上方穿制進(jìn)人。（圖8 圖9）

(2)縫合方法:

縫合時(shí),左手用彎鉗鉗夾組織,右手將持針器鉗夾縫針的尾部，將縫針擺成縫合的位置,使縫針的針尖星90°進(jìn)針,通過右手腕旋轉(zhuǎn)90°，使縫針從對(duì)側(cè)穿出。（圖10~圖15）根據(jù)不同的組織對(duì)止血的要求，可選擇間斷縫合法、連續(xù)縫合法、連續(xù)鎖邊縫合及連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合等。后兩種方法常用于子宮肌瘤剝除術(shù)后的創(chuàng)面縫合，既可以加固止血，又能使傷口創(chuàng)面對(duì)合整齊。

(3)打結(jié)方法：（圖16~圖18）縫合完畢盆腔內(nèi)打結(jié)法與開腹手術(shù)時(shí)止血鉗打結(jié)法相同。如縫合的組織張力大(如肌瘤剝除術(shù)的創(chuàng)面縫合),尤其是單人雙手操作時(shí),右手持針器逆行繞縫線兩圈再拉緊縫線。

五 腹腔鏡下組織物的取出

單純性卵巢囊腫、積水的輸卵管等可以將液體吸出,通過套管鞘將囊壁組織或輸卵管取出。較硬的組織如子宮肌瘤、子宮體可用碎瘤器將其切碎后取出。炎性包塊為防炎癥播散、卵巢巧克力囊腫或畸胎瘤等為防破裂造成盆腹腔化學(xué)性腹膜炎等可先將組織放人標(biāo)本袋內(nèi)，抓鉗鉗夾袋口,經(jīng)套管鞘將袋口拖出切口，腔外鉗夾袋口，腹腔鏡下指引，將袋內(nèi)組織鉗碎抽吸囊內(nèi)液，逐漸將標(biāo)本連同標(biāo)本袋取出。這樣既可全部取出組織，又盡量減少污染腹腔及腹壁切口的機(jī)會(huì)。LAVH術(shù)時(shí)子宮及雙附件可經(jīng)陰道取出。

聲明：圖文來自人民衛(wèi)生出版社，編者為中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院。本文重在醫(yī)學(xué)知識(shí)普及，不求任何經(jīng)濟(jì)效益，如有侵權(quán)，及時(shí)聯(lián)系我們。