目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展腹腔鏡肝膽胰手術(shù)的難度、范圍已基本處于同一發(fā)展水平，但與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，國(guó)內(nèi)開(kāi)展腹腔鏡肝膽胰手術(shù)的中心仍較少，地域間發(fā)展水平差異較大。在微創(chuàng)觀念日益深入人心的今天，大力發(fā)展、推廣腹腔鏡肝膽胰手術(shù)，造福更多的患者，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、全身反應(yīng)更輕、術(shù)中出血更少、住院時(shí)間更短、發(fā)病率更低及美容效果更好等優(yōu)勢(shì)。越來(lái)越多的以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)正在逐步取代傳統(tǒng)的手術(shù)操作。

肝膽胰外科是腹部外科中復(fù)雜、創(chuàng)傷的外科區(qū)域，腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作難度較大。但經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)于有著豐富肝膽外科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡肝臟手術(shù)是安全、有效的。

手術(shù)設(shè)備與器械

1．設(shè)備：監(jiān)視器、30°腹腔鏡鏡頭、高清內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)、高流量氣腹機(jī)、沖洗及吸引裝置、腹腔鏡、超聲設(shè)備等。腹腔鏡超聲在確定腫瘤的具體邊界及血管的詳細(xì)解剖方面非常有價(jià)值。

2．器械：根據(jù)各醫(yī)院基本條件選擇使用。常用器械：①電外科器械，雙電凝、電鉤、氬氣刀、切割閉合系統(tǒng)等；②能量外科器械，超聲刀、射頻止血刀、微波刀等；③鈦夾、外科夾或可吸收夾（用以?shī)A閉較大肝內(nèi)脈管）；④腔內(nèi)直線切割閉合器（用于肝蒂或肝靜脈等的離斷）；⑤膽道鏡（用于術(shù)中膽道探查）；⑥1次性取物袋（方便標(biāo)本的取出，對(duì)惡性腫瘤，還可預(yù)防腫瘤切口種植和轉(zhuǎn)移）。

腹腔鏡肝切除

 一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

 1．適應(yīng)證：腹腔鏡肝切除包括各類適合腹腔鏡下切除的肝臟良、惡性病變。

 2．禁忌證：除與開(kāi)腹肝切除禁忌證相同外，還包括不能耐受氣腹。

 

二、手術(shù)體位和氣腹壓力及操作孔的選取

   1．手術(shù)體位：①一般選取平臥、頭高足低位；②患者雙下肢是否分開(kāi)，可根據(jù)術(shù)者的站位、自身經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定；③對(duì)于肝臟右前下段或右后下段腫瘤，患者可以采用左側(cè)臥位。

   2．氣腹壓力：建議維持二氧化碳氣腹壓力在12～14mmHg（1 mmHg = 0．133 kPa），避免較大幅度的氣腹壓變化。

   3．操作孔選取：①一般采用4孔法或5孔法操作。②觀察孔常見(jiàn)的多位于臍下或臍周。③建立氣腹后，操作孔位置依擬切除的病灶位置決定。一般情況下，病灶與左操作孔、右操作孔位置間遵循等腰三角形原則，利于手術(shù)操作，鏡孔與操作孔間距8 cm以上。④主操孔應(yīng)盡可能接近病變部位，病變?cè)谟腋握呷ν幌拢∽冊(cè)谧蟾握呷∽髠?cè)鎖骨中線肋緣下。

三、常見(jiàn)術(shù)式

 （一）腹腔鏡肝部分切除術(shù)

1．探查及游離肝臟：依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據(jù)病灶部位游離肝臟。病灶位于肝臟第2段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶；病灶位于右后葉者，需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶，以充分顯露病灶。

2．術(shù)中超聲：肝局部切除中，術(shù)中超聲是必要的。借助術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前遺漏病灶；進(jìn)一步明確腫瘤的部位、邊界、有無(wú)子灶，了解腫瘤與周圍管道關(guān)系及切線上血管走行；有助于確定并標(biāo)記預(yù)切線。

3．離斷肝實(shí)質(zhì)：若腫瘤位于表面，距離腫瘤邊緣1～2 cm處標(biāo)出預(yù)切線；若腫瘤位于深部，從肝表面垂直切入很困難，需設(shè)計(jì)好切線，離斷時(shí)有良好的視野、基底部有足夠的切緣。采用超聲刀等斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，離斷時(shí)保持好方向，必要時(shí)術(shù)中超聲引導(dǎo)基底部切緣，遇較大的管道組織，可吸收夾或鈦夾夾閉后再切斷。為了減少肝臟斷面的肝靜脈斷端出血，可采用低中心靜脈壓技術(shù)。

4．肝斷面處理及放置腹腔引流：完整切除病灶后，肝斷面止血，滲血可用雙電凝或氬氣刀止血，活動(dòng)性出血或膽漏宜采用4-0～5-0無(wú)損傷縫線縫合。肝斷面可覆蓋止血材料，放置腹腔引流管。

5．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大戳孔切口取出，大的標(biāo)本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口取出。

（二）腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)

   1．探查及肝臟游離：依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶。若左三角韌帶內(nèi)有較大的血管，需夾閉后再切斷。助手將肝左外葉抬起，超聲刀離斷小網(wǎng)膜直至靜脈韌帶根部附近（部分患者可不處理小網(wǎng)膜），充分的游離對(duì)于后續(xù)手術(shù)操作至關(guān)重要。術(shù)中無(wú)需刻意肝外顯露左肝靜脈或下腔靜脈。

   2．肝實(shí)質(zhì)離斷：沿肝圓韌帶及鐮狀韌帶左側(cè)緣開(kāi)始，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，從足側(cè)向頭側(cè)由淺入深，逐步進(jìn)行。將II/III段Glisson鞘上下方肝組織離斷以初步顯露II/III段Glisson分支。肝實(shí)質(zhì)離斷遇較粗大的管道，外科夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再切斷。

   3．離斷II/III段Glisson蒂：經(jīng)主操作孔或右側(cè)輔助孔置入直線切割閉合器，一并閉合切斷II/III段Glisson蒂。

   4．顯露及離斷肝左靜脈：繼續(xù)向肝左靜脈根部方向離斷肝實(shí)質(zhì)，將肝左靜脈上下方肝組織離斷，顯露肝左靜脈根部，以直線切割閉合器離斷肝左靜脈，注意避免損傷膈肌。

   5．肝斷面處理和放置腹腔引流：使用氬氣刀或雙電凝行肝斷面止血，膽漏處需進(jìn)行縫扎。可選擇性使用引流管，于肝斷面下放置1根引流管自右側(cè)戳孔引出體外。

 6．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大戳孔切口取出，大的標(biāo)本可于下腹部另做橫切口或從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口取出。

（三）腹腔鏡左半肝切除術(shù)

   1．探查和游離左半肝：用超聲刀或電凝鉤依次游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶，注意變異的副肝左動(dòng)脈。

   2．解剖和處理第1肝門(mén)：采用鞘內(nèi)解剖法，在入肝處解剖出左肝動(dòng)脈，可吸收生物夾夾閉后再切斷。游離出門(mén)靜脈左支，以2-0絲線將其結(jié)扎阻斷。不建議在肝外分離左肝管，可在離斷左肝蒂時(shí)一并處理左肝管。

   3．解剖和處理第2肝門(mén)：若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外匯合，可在肝外解剖肝左靜脈的主干，用7號(hào)絲線結(jié)扎。如果左肝靜脈游離困難，不必強(qiáng)求肝外解剖，待肝實(shí)質(zhì)離斷至左肝靜脈根部時(shí)，在肝內(nèi)處理。

   4．肝實(shí)質(zhì)離斷：沿肝臟表面的缺血區(qū)標(biāo)記預(yù)切線。以超聲刀、雙電凝等離斷肝實(shí)質(zhì)直至第1肝門(mén)。離斷面是肝表面缺血線、肝中靜脈左緣、下腔靜脈構(gòu)成的平面。肝實(shí)質(zhì)離斷遇較粗大的管道，外科夾、鈦夾或可吸收夾等夾閉后再切斷。

   5．左肝蒂離斷：隨著肝實(shí)質(zhì)離斷的深入，肝門(mén)周圍肝組織分離，包含左肝管的左側(cè)Glisson鞘逐漸顯露, 以直線切割閉合器離斷。也可分別解剖離斷左肝管、左肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈左支。膽管癌栓病例需切開(kāi)左肝管，清除癌栓。

   6．左肝靜脈離斷：肝實(shí)質(zhì)離斷至第2肝門(mén)時(shí)，肝左靜脈和肝中靜脈匯合部顯露，采用血管切割閉合器離斷肝左靜脈根部。

   7．肝斷面處理和放置腹腔引流：肝斷面細(xì)小滲血可用雙電凝結(jié)合氬氣噴凝止血、活動(dòng)性出血或膽漏需縫合；可選擇性放置引流管。

 8．標(biāo)本的取出：將切除標(biāo)本用1次性取物袋裝好，標(biāo)本經(jīng)延長(zhǎng)臍孔或恥骨上小切口取出。

  （四）腹腔鏡右半肝切除術(shù)

   1．探查和肝臟游離：依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右肝腎韌帶，右三角韌帶和右冠狀韌帶，使整個(gè)右肝游離，直至顯露下腔靜脈。若右肝或腫瘤較大，游離困難，不必強(qiáng)求游離右肝，可采用前徑路途徑，離斷肝實(shí)質(zhì)后再游離右肝。

   2．解剖和處理第1肝門(mén)：選擇性右肝門(mén)阻斷，多使用鞘內(nèi)解剖法。先解剖膽囊三角，夾閉、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，將膽囊切除或留作牽引；縱行打開(kāi)肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，解剖出右肝動(dòng)脈，可吸收生物夾夾閉后切斷；解剖出門(mén)靜脈右支，絲線結(jié)扎；右肝管如果在肝外解剖困難，則無(wú)需強(qiáng)求，待離斷右肝蒂時(shí)再處理。此時(shí)，可見(jiàn)右半肝缺血線。亦可使用鞘外解剖法，沿肝門(mén)板將右側(cè)肝蒂一并分離并結(jié)扎，但要注意右前和右后Glisson蒂可能不形成共干而分別發(fā)自于主干。

   3．解剖肝后下腔靜脈：電鉤打開(kāi)下腔靜脈前方腹膜，顯露肝短靜脈，自足側(cè)向頭側(cè)逐支夾閉后切斷。切斷下腔靜脈韌帶，顯露肝后下腔靜脈右側(cè)壁和前壁。

   4．解剖和處理第2肝門(mén)：游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁，沿下腔靜脈前壁向頭側(cè)分離肝后下腔靜脈間隙，自腔靜脈陷窩向下方輕柔地分離，兩者結(jié)合可分離出右肝靜脈主干，穿入牽引帶后備用或用直線切割閉合器切斷。肝右靜脈的游離和處理也可留在肝實(shí)質(zhì)離斷后進(jìn)行且相對(duì)安全。

   5．肝實(shí)質(zhì)離斷：肝實(shí)質(zhì)離斷方法同腹腔鏡左半肝切除。離斷面是肝表面缺血線、肝中靜脈右緣和下腔靜脈中線的平面。術(shù)中可用超聲探查確定肝中靜脈的走行，協(xié)助調(diào)整離斷平面。如遇較粗大的管道，可用鈦夾或可吸收夾等夾閉后切斷。

   6．右側(cè)肝蒂離斷：隨著肝實(shí)質(zhì)離斷的深入，右肝蒂逐漸顯露，以直線切割閉合器離斷，也可分別解剖離斷肝右動(dòng)脈、門(mén)靜脈右支和右肝管。若肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管癌栓病例，則需切開(kāi)右肝管，清除結(jié)石或癌栓。

   7．肝右靜脈顯露和離斷：肝實(shí)質(zhì)離斷至第2肝門(mén)時(shí)，肝右靜脈根部顯露，采用血管切割閉合器閉合并離斷肝右靜脈。

   8．標(biāo)本的取出：將標(biāo)本裝入1次性取物袋中，于下腹部另做橫切口取出，亦可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口取出。下腹橫切口具有疼痛少、切口隱藏、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)。 

 9．肝斷面處理和放置腹腔引流：關(guān)閉取標(biāo)本切口，重新建立氣腹。肝斷面細(xì)小滲血可用雙電凝結(jié)合氬氣噴凝止血，活動(dòng)性出血和膽漏需縫合?？蓪㈢牋詈透螆A韌帶縫合固定，以防左半肝向右過(guò)度旋轉(zhuǎn)。右膈下放置腹腔引流管。

腹腔鏡膽道手術(shù)

1987年，世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功開(kāi)展標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的準(zhǔn)。隨著腔鏡外科技術(shù)的推廣，許多傳統(tǒng)膽道外科手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所代替，如腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡膽總管探查手術(shù)、腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)、腹腔鏡膽囊癌術(shù)、膽管癌術(shù)等。

一、腹腔鏡膽囊切除

腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)要步驟：1.暴露膽囊頸部，2剝離膽囊三角前后漿膜，3切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，4切除膽囊，5去除膽囊標(biāo)本，6留置膽囊窩引流管。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要手術(shù)步驟為分離膽囊管和分離膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎并離斷，然后在肝臟上剝離膽囊。

簡(jiǎn)單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)確實(shí)手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但是那只是一般情況。由于膽囊的解剖結(jié)構(gòu)并不是像教科書(shū)講的那么長(zhǎng)的。膽囊周圍可能由于炎癥導(dǎo)致十二指腸、胃、大網(wǎng)膜與膽囊粘連致密，可能無(wú)明顯的手術(shù)路徑進(jìn)行膽囊手術(shù)。

更多的可能是艱難分離膽囊與周圍組織的粘連才可以進(jìn)入手術(shù)區(qū)域。

二、腹腔鏡膽管探查取石

常規(guī)膽管探查取石術(shù)需在右上腹做15-20cm縱行切口，手術(shù)創(chuàng)傷較大。腹腔鏡膽管探查取石，僅在腹部開(kāi)3個(gè)小孔，病情較復(fù)雜或比較肥胖的患者，開(kāi)4個(gè)孔作為輔助，以完成膽總管探查取石，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。常規(guī)膽管探查手術(shù)需留置T管8周，患者帶管出院，給患者生活帶來(lái)不便，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腹腔鏡膽管探查術(shù)后可進(jìn)行一期縫合或放置自脫式支架，可以不必放置T管，部分恢復(fù)較快的患者2-3天即可出院。

手術(shù)體位和操作孔布局

   1．手術(shù)體位：平臥、頭高足低位，可根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整體位。

   2．操作孔布局：①一般采用3孔或4孔法操作；②觀察孔位于臍下；③操作孔分別位于劍突下、右鎖骨中線肋緣下和右腋前線肋緣下。

手術(shù)步驟

   1．合并膽囊結(jié)石需先行膽囊切除，手術(shù)操作同腹腔鏡膽囊切除。

   2．剪刀或電鉤打開(kāi)膽總管前壁，以纖維膽道鏡行膽管探查、取石。

   3．根據(jù)膽管內(nèi)結(jié)石情況、十二指腸乳頭括約肌功能決定是否放置T管。

   4．以可吸收縫線關(guān)閉膽總管。

   5．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中或直接從擴(kuò)大的戳孔取出。

三、先天性膽總管囊腫切除

（一）適應(yīng)證和禁忌證

   1．適應(yīng)證：先天性膽總管囊腫1型。

   2．禁忌證：除與相應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)禁忌證相同外，還包括嚴(yán)重肺部疾病不能耐受二氧化碳?xì)飧?，腹腔?nèi)二次或多次手術(shù)粘連難以分離顯露病灶，4、5型膽管囊腫需要聯(lián)合多肝段切除，影響顯露和分離。

（二）手術(shù)體位和操作孔布局及麻醉

   1．手術(shù)體位：平臥、頭高足低位，可根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整體位。

   2．操作孔布局：①一般采用4孔法操作；②觀察孔位于臍下；③操作孔根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及腹腔內(nèi)臟器位置進(jìn)行選擇。

（三）手術(shù)步驟

    1．解剖第1肝門(mén)，游離并保護(hù)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈，注意可能存在肝動(dòng)脈的解剖學(xué)變異防止損傷，顯露并游離擴(kuò)張的膽總管。

    2．切除膽囊，于左/右肝管匯合部下方膽管正常處離斷膽總管，術(shù)前懷疑合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或狹窄，可行術(shù)中膽道鏡探查。游離膽總管囊腫，良性疾病不做過(guò)多的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃。

    3．向下方游離擴(kuò)張的膽總管囊腫，注意不要損傷胰管，在正常膽管處離斷膽總管，遠(yuǎn)端夾閉或縫閉。

    4．膽腸Roux-en-Y吻合：于Treitz韌帶遠(yuǎn)端15～20 cm處理空腸系膜，離斷空腸；于近端與腸袢端約45 cm處，以切割閉合器行腸腸側(cè)側(cè)吻合；縫合關(guān)閉切割閉合器孔。腸袢于結(jié)腸前上提至肝門(mén)部待吻合。

    5．膽管斷端與空腸以可吸收縫線行膽管空腸端側(cè)吻合。

    6．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，稍擴(kuò)大戳孔后取出，于吻合口后方放置腹腔引流管1根或2根。

四、膽囊癌

（一）適應(yīng)證和禁忌證

   1．適應(yīng)證：膽囊癌Tis、T1期和部分T2期。

   2．禁忌證：除與相應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)禁忌證相同外，還包括嚴(yán)重肺部疾病不能耐受二氧化碳?xì)飧?，腹腔?nèi)二次或多次手術(shù)粘連難以分離顯露病灶。

（二）手術(shù)體位可操作孔布局及麻醉

   患者體位、操作孔布局及麻醉，參照腹腔鏡先天性膽管囊腫切除。

（三）手術(shù)步驟

   1．解剖第1肝門(mén)，分離并保護(hù)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，解剖膽總管，了解是否存在膽管受侵犯的情況及其程度。

   2．如膽管未受侵犯，可行肝門(mén)淋巴結(jié)清掃。

   3．解剖膽囊三角，離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。標(biāo)記膽囊床肝臟需切除范圍，將膽囊和膽囊床部分肝臟一并切除，注意存在較大的肝中靜脈分支時(shí)需仔細(xì)夾閉或縫閉，預(yù)防出血。

   4．如膽囊癌侵犯膽總管，則將膽囊、膽總管一并切除，膽總管下段縫閉，上端待吻合。

   5．膽腸Roux-en-Y吻合：參照先天性膽總管囊腫切除的膽腸Roux-en-Y吻合。

 6.標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大臍部切口取出，大的標(biāo)本可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

 7.放置腹腔引流管。

五、肝門(mén)部膽管癌

（一） 適應(yīng)證和禁忌證

   1．適應(yīng)證：肝門(mén)部膽管癌I、II、III型。

   2．禁忌證：除與相應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)禁忌證相同外，還包括嚴(yán)重肺部疾病不能耐受二氧化碳?xì)飧梗∽兙o貼或直接侵犯大血管，病變影響顯露和分離，肝門(mén)被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門(mén)淋巴結(jié)清掃。

（二）手術(shù)體位和操作孔布局及麻醉

  患者手術(shù)體位和操作孔布局及麻醉，參照腹腔鏡肝切除。

（三）手術(shù)步驟

   1．術(shù)中超聲探查，對(duì)照術(shù)前檢查再次評(píng)估腫瘤大小及與周邊位置的關(guān)系，探查腫瘤水平方向擴(kuò)展的范圍和垂直方向侵犯的深度，尋找并標(biāo)記上下端膽管的離斷位置，評(píng)估可切除性。

   2．解剖第1肝門(mén)，分離出門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管。

   3．切除膽囊，清掃肝門(mén)部淋巴結(jié)，向下方游離擴(kuò)張的膽總管至正常段，離斷膽總管，遠(yuǎn)端夾閉或縫閉，切緣送病理檢查。向前方翻起膽總管，完整顯露肝動(dòng)脈全程，結(jié)扎或縫扎后切斷、切除側(cè)肝動(dòng)脈。游離并顯露門(mén)靜脈，結(jié)扎、切除側(cè)門(mén)靜脈支。

   4．游離肝臟，需游離并切斷、切除側(cè)的尾狀葉肝短靜脈。

   5．標(biāo)記預(yù)切除線，逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，控制肝靜脈分支，離斷肝實(shí)質(zhì)至肝門(mén)，在預(yù)切除點(diǎn)離斷膽管，切緣應(yīng)送病理檢查。以切割閉合器離斷門(mén)靜脈，繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)至下腔靜脈前方，以切割閉合器（宜選用血管釘）離斷肝靜脈，完整切除半肝。

   6．剩余側(cè)膽管成形待吻合。

   7．膽腸Roux-en-Y吻合：參照先天性膽總管囊腫切除的膽腸Roux-en-Y吻合。

 8．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大臍部切口取出，大的標(biāo)本可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

 9．放置腹腔引流管。

  六、復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石

（一）適應(yīng)證和禁忌證

   1．適應(yīng)證：肝內(nèi)外膽管結(jié)石，需聯(lián)合肝段或肝葉切除。

   2．禁忌證：除與相應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)禁忌證相同外，還包括嚴(yán)重肺部疾病不能耐受二氧化碳?xì)飧梗骨粌?nèi)二次或多次手術(shù)粘連難以游離肝臟并顯露肝門(mén)，結(jié)石范圍廣需行多個(gè)肝段切除或不規(guī)則肝切除。

（二）手術(shù)體位和操作孔布局及麻醉

   患者手術(shù)體位和操作孔布局及麻醉參照腹腔鏡肝切除部分。

（三）手術(shù)步驟

   1．解剖第1肝門(mén)，分離出門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽總管。

   2．切除膽囊，打開(kāi)膽總管，行膽道鏡探查，了解十二指腸乳頭括約肌的形態(tài)和功能是否完好；探查肝內(nèi)膽管對(duì)照術(shù)前影像學(xué)檢查明確肝切除范圍。

   3．肝切除，同腹腔鏡肝切除，順序同樣是首先游離肝周韌帶；需半肝切除者解剖肝門(mén)游離并處理相應(yīng)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈分支；超聲探查標(biāo)記預(yù)切除線，肝實(shí)質(zhì)離斷，同時(shí)處理斷面出血，切除病變肝臟。

   4．注意，可通過(guò)切除肝臟的膽管斷端逆行再次行膽道鏡探查，了解是否有結(jié)石殘余和膽管狹窄。

   5．如十二指腸乳頭括約肌功能受損而腸液返流嚴(yán)重或肝門(mén)部膽管狹窄則需行膽管切開(kāi)成形、膽管空腸吻合，吻合方式同樣采用Roux-en-Y膽腸吻合。

 6．標(biāo)本的取出：標(biāo)本裝入1次性取物袋中，小的標(biāo)本直接擴(kuò)大臍部切口取出，大的標(biāo)本可從肋緣下的2個(gè)穿刺孔連線做切口或于下腹部另做橫切口取出。

 7．放置腹腔引流管。

腹腔鏡脾切除手術(shù)

脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾外傷、脾膿腫、脾腫瘤、脾囊腫、胃體部癌、肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病。隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。由于其具有微創(chuàng)傷、痛苦少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，發(fā)展較快?，F(xiàn)腹腔鏡脾切除術(shù)已可應(yīng)用于絕大多數(shù)需外科手術(shù)切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。

適應(yīng)證：

1.需行脾切除的血液疾病。

2.游走脾、脾囊腫、脾局部感染、脾腫瘤。

3.脾破裂。

4.脾功能亢進(jìn)者。

手術(shù)大體步驟：

1.穿刺孔位置與作用

觀察孔位于臍左1cm，置放30°腹腔鏡。主操作孔位于左腋前線和左鎖骨中線肋緣下，插入分離鉗或超聲刀等，負(fù)責(zé)主要的手術(shù)操作。輔助操作孔位于劍突下左側(cè)，插入五爪拉鉤負(fù)責(zé)暴露術(shù)野（圖1.13.1.2-1）。

2.建立氣腹插入手術(shù)器械

腹腔穿刺后注入CO₂氣體建立氣腹，4個(gè)穿刺點(diǎn)分別置入10mm的穿刺套管，插入相應(yīng)的手術(shù)器械。

3.脾周韌帶分離

用 超聲刀自胃大彎側(cè)中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門(mén)（圖1.13.1.2-2）。在近脾門(mén)處分離出脾動(dòng)脈，絲線結(jié)扎，此時(shí)脾臟縮小，被膜損傷的大出血可能性減 少。沿脾結(jié)腸韌帶近脾側(cè)分離脾下（圖1.13.1.2-3）、后腹膜（圖1.13.1.2-4）及脾上，使脾臟充分游離。

4.脾蒂血管的處理

應(yīng)用血管自動(dòng)吻合器將脾蒂的主要血管1次性?shī)A閉切斷，也可應(yīng)用中、大號(hào)以上鈦夾夾閉后切斷（圖1.13.1.2-5）。為避免自動(dòng)吻合器或鈦夾鉗夾過(guò)厚組織而使血管滑脫，鉗夾前應(yīng)盡量把脾蒂外脂肪組織分離干凈。隨著腹腔鏡技巧的提高，已能對(duì)脾蒂血管進(jìn)行結(jié)扎或縫扎處理，操作方法與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)異。

5.脾臟取出

切斷脾蒂后，將左上腹穿刺孔擴(kuò)張成18～20cm，由孔內(nèi)置入塑料回收袋，袋口兩側(cè)由劍突下及腋前線處的鉗子抓牢后撐開(kāi)，以有鉤持物鉗將脾放入袋內(nèi)（圖1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圓鉗將脾夾碎后分塊取出（圖1.13.1.2-7）。若脾臟巨大，也有人建議在左下腹做一小切口取出脾臟。

6.尋找副脾

切脾操作結(jié)束后，復(fù)查術(shù)野，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血和周圍臟器損傷，并積尋找有無(wú)副脾存在。

7.脾窩放置引流管后，排出氣體，取出穿刺套管，縫合穿刺孔。

感謝上海世音內(nèi)窺鏡整理文案

本文摘自《腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南》制定委員會(huì)．腹腔鏡肝膽胰手術(shù)操作指南[J/CD]．中華腔鏡外科雜志（電子版），2019,12(1)：1-11.

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