簡(jiǎn)介

腹腔鏡腹膜后盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的描述涵蓋了用于婦科癌癥治療的外科手術(shù)的方面。
手術(shù)室設(shè)置，患者和設(shè)備的位置，使用的儀器進(jìn)行了詳細(xì)描述。外科手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵步驟以逐步的方式呈現(xiàn)：暴露/組，淋巴結(jié)切除術(shù)，解剖標(biāo)志。

因此，這種操作技術(shù)被很好地標(biāo)準(zhǔn)化以用于管理這種狀況。

引言

兩種方法是可能的：
腹腔內(nèi)方法（在本章中描述）允許腹膜腔的探查。如果必要，可以組合其他外科手術(shù)例如性子宮切除術(shù);
腹膜外方法，也稱為通過(guò)全腹后腹膜透析的淋巴結(jié)切除術(shù)，由Dargent（1992）描述。

解剖

? 淋巴結(jié)

髂外淋巴結(jié)切除術(shù)涉及去除以下淋巴結(jié)組: 

1、側(cè)髂外淋巴結(jié)：位于腰大肌和髂外動(dòng)脈之間，他們的數(shù)量很少。該鏈上常發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)位于遠(yuǎn)端位置。
2、髂外淋巴結(jié)：位于髂外靜脈和髂外動(dòng)脈或髂外靜脈之間。在這個(gè)鏈的淋巴結(jié)是不確定的。
3、內(nèi)側(cè)髂外淋巴結(jié)：位于髂外靜脈、閉孔蒂之間。這是主要的外部髂鏈與大量的定期發(fā)現(xiàn)節(jié)點(diǎn)。
外髂淋巴結(jié)清掃術(shù)可以通過(guò)去除其他節(jié)點(diǎn)鏈，包括髂內(nèi)，共同和側(cè)向主動(dòng)脈（腰）鏈完成。

? 標(biāo)志

在執(zhí)行過(guò)程中使用的解剖標(biāo)志如下:
1、 子宮圓韌帶；
2、臍動(dòng)脈；
3、盆腔輸尿管；
4、髂外靜脈和動(dòng)脈；
5、閉孔神經(jīng)。

適應(yīng)癥

子宮頸癌
子宮頸癌是嗜淋巴細(xì)胞。淋巴擴(kuò)散開(kāi)始于子宮旁組織的淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散至髂外，常見(jiàn)的主動(dòng)脈外側(cè)（腰）鏈，通常以這個(gè)順序。因此，盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是預(yù)后的決定因素。如果發(fā)現(xiàn)癌性侵潤(rùn)，則上級(jí)節(jié)點(diǎn)級(jí)別的驗(yàn)證是強(qiáng)制性的。

子宮內(nèi)膜癌
淋巴結(jié)侵襲發(fā)生在子宮內(nèi)膜癌的晚于子宮頸癌。對(duì)于階段IB，IC和II系統(tǒng)地進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。其對(duì)于IA期是有爭(zhēng)議的，特別是對(duì)于分化良好的腫瘤。

卵巢癌
卵巢癌由于傳播的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡治療仍有爭(zhēng)議。骨盆和腰主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)該在早期階段（I和II）系統(tǒng)試行。這種疾病的晚期形式更具爭(zhēng)議性（第三階段和第四階段）。

外陰癌
外陰浸潤(rùn)性腫瘤需要的同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（雙側(cè)內(nèi)側(cè)腫瘤）。當(dāng)腹股溝淋巴結(jié)受到影響時(shí)，有時(shí)需要核實(shí)髂外淋巴結(jié)。

患者的呼吸和心臟狀況必須允許全身麻醉。凝血試驗(yàn)必須正常，尿液分析在手術(shù)前結(jié)果為陰性?；颊弑桓嬷中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中轉(zhuǎn)換為開(kāi)放手術(shù)的潛在需要。
患者必須在手術(shù)前的晚上進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（灌腸）。

? 病人

- 全身麻醉;
- 垂頭仰臥位位置（10°至15°）;
- 仰臥;
- 腿伸展并用膠帶連接到桌子上;
- 沿著身體或右臂的兩個(gè)臂定位成80°角;
- 導(dǎo)尿管。
   子宮的插管不是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的強(qiáng)制性要求。如果是陰道（式）子     宮切除術(shù)行淋巴結(jié)清掃術(shù)則需進(jìn)行。

? 團(tuán)隊(duì)

1、外科醫(yī)生位于患者的左側(cè)。
2、助手在病人的右邊。
3、擦洗護(hù)士在病人的左邊，外科醫(yī)生的旁邊。

? 設(shè)備

腹腔鏡單元和監(jiān)視器放置在患者的腳處。出于人體工程學(xué)的原因，應(yīng)當(dāng)在助手的對(duì)面放置第2監(jiān)視器。

套管針穿刺

? 標(biāo)志

通常使用四孔法是必要的。他們被放置在水平:
- 臍;
- 恥骨
- 右髂前上棘;
- 左上髂前上棘。

? 套管針穿刺

套管的尺寸和位置如下:
A：11毫米，在臍的水平
B：11毫米，在恥骨上方，在恥骨
C：5mm，在右髂窩，內(nèi)側(cè)3cm至右前上髂骨
D：5mm，在左髂窩，內(nèi)側(cè)3cm至左前上髂骨

儀器

1、0°腹腔鏡
2、無(wú)損傷抓鉗
3、抓握器
4、剪刀
5、雙電凝器
6、單電凝器
7、抽吸沖洗裝置

右淋巴結(jié)清掃術(shù)

所述的程序是右髂淋巴結(jié)清掃術(shù)。

主要步驟
外科醫(yī)生開(kāi)始檢查整個(gè)腹腔。
實(shí)際腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括以下幾個(gè)步驟：
- 識(shí)別其右側(cè)臍動(dòng)脈部分中的右側(cè)臍動(dòng)脈;
- 打開(kāi)外側(cè)腹膜;
- 骨盆輸尿管的識(shí)別;
- 打開(kāi)腹壁窩;
- 外側(cè)和中間髂外淋巴結(jié)淋巴結(jié)切除術(shù);
- 髂內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

? 臍動(dòng)脈的識(shí)別

使用觸診識(shí)別臍動(dòng)脈。通過(guò)用傷性抓緊器收縮動(dòng)脈尾部和中間。

? 側(cè)腹膜切開(kāi)術(shù)

外側(cè)腹膜的切口在卵巢的蒂之間進(jìn)行（卵巢懸韌帶）和外部髂骨血管之間進(jìn)行，從右側(cè)副宮嵴到子宮的圓韌帶，其被分開(kāi)。腹膜切口向臍動(dòng)脈延伸幾厘米。
1、圓韌帶
2、臍動(dòng)脈

? 腎盂輸尿管的鑒定
右附件被非創(chuàng)傷性的抓手牽向內(nèi)側(cè)。外科醫(yī)生在腹膜外表面尋找輸尿管。輸尿管不一定在這個(gè)過(guò)程中解剖。然而，它必須是可見(jiàn)的，隨時(shí)識(shí)別，以避免傷害。

? 打開(kāi)膀胱旁的陷凹

解剖臍動(dòng)脈，然后用傷的抓緊器牽向內(nèi)側(cè)。
使用與抓緊器的簡(jiǎn)單的發(fā)散牽引力打開(kāi)腹壁空間。這個(gè)平面一般很容易找到。因?yàn)榻馄适遣涣餮模恍枰獰?。它擴(kuò)展到盆腔膀胱側(cè)壁（側(cè)膀胱的提肛肌，恥骨梳韌帶懸掛平面）。
其次，臍動(dòng)脈的解剖是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支。如果手術(shù)后進(jìn)行性子宮切除術(shù)，則導(dǎo)致臍和子宮動(dòng)脈到其起源的共同主干的解剖是非常有用的。

淋巴結(jié)切除術(shù)

? 步驟1

外側(cè)和外側(cè)髂淋巴結(jié)。
這一步從解剖髂外血管開(kāi)始.。
圓形韌帶的外側(cè)殘端用抓緊器橫向縮回以暴露外髂動(dòng)脈，必須沿血管外膜剝離。使用簡(jiǎn)單的牽引力解剖外髂動(dòng)脈上方的外部節(jié)點(diǎn)鏈。這種解剖繼續(xù)到髂骨交界處。
然后外科醫(yī)生解剖內(nèi)表面，接著是髂外靜脈的上表面。這使得可以獲得位于髂外靜脈和動(dòng)脈之間的節(jié)點(diǎn)。
1、髂外動(dòng)脈
2、外側(cè)髂外淋巴結(jié)
3、腰大肌
4、中間髂外淋巴結(jié)
5、髂外靜脈

? 步驟2
? 解剖

尋求內(nèi)側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)。
解剖髂外靜脈的內(nèi)表面和下表面。這種解剖是對(duì)骨盆壁的，釋放節(jié)點(diǎn)鏈的上表面。通過(guò)解剖游離的淋巴結(jié)，外科醫(yī)生可以識(shí)別閉孔神經(jīng)，這代表淋巴結(jié)切除術(shù)的深度限制。一旦被識(shí)別，沿著對(duì)應(yīng)于淋巴結(jié)切除術(shù)的部分解剖神經(jīng)。
1、髂外靜脈
2、骨盆壁
3、內(nèi)側(cè)髂外節(jié)
4、閉孔神經(jīng)

? 切除

節(jié)點(diǎn)鏈現(xiàn)在從其側(cè)向和深度附件釋放。
淋巴結(jié)向后縮回。他們的前附件在使用止血夾用于淋巴細(xì)胞增生后分離。
然后整個(gè)節(jié)點(diǎn)鏈向內(nèi)移動(dòng)以暴露和解剖后部附件到髂骨血管分叉處。
1、內(nèi)側(cè)髂外淋巴結(jié)
2、閉孔神經(jīng)

? 提取淋巴結(jié)

在腹腔鏡袋中提取淋巴結(jié)以避免污染壁。

解剖標(biāo)志

在手術(shù)結(jié)束時(shí)的解剖標(biāo)志是：
-內(nèi)側(cè)：臍動(dòng)脈、骨骼從膀胱部分與髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，通過(guò)通向臍動(dòng)脈和子宮頸；
-向上和橫向：髂前動(dòng)脈和靜脈從前壁髂骨分叉到髂骨分叉后部；
-下：閉孔神經(jīng)，它是白色的；
-輸尿管。
1、臍動(dòng)脈
2、髂外動(dòng)脈
3、髂外靜脈
4、閉孔神經(jīng)
5、輸尿管
6、子宮體

并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥

如果仔細(xì)進(jìn)行解剖，并發(fā)癥很少。通過(guò)找到良好的解剖平面，可以避免出血。
存在兩種困難情況：
- 當(dāng)手術(shù)前進(jìn)行放射化療;
- 當(dāng)淋巴結(jié)侵犯時(shí)。
在這些情況下，止血是正確識(shí)別每個(gè)附件并避免閉塞神經(jīng)離斷的強(qiáng)制性止血。
有時(shí)在髂外靜脈和閉孔蒂之間發(fā)現(xiàn)小的吻合靜脈。必須小心不要傷害它。
外髂靜脈損傷很罕見(jiàn)，但難以識(shí)別。施加強(qiáng)大的壓力有時(shí)可以解決問(wèn)題。

晚期并發(fā)癥
晚期并發(fā)癥很少發(fā)生。
嚴(yán)重的下肢淋巴水腫是罕見(jiàn)的。淋巴管囊腫較為頻繁，但通常沒(méi)有癥狀。為了減少淋巴管的脫落，建議在將前、后附件分開(kāi)時(shí)放置夾子。

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