腎上腺為人體重要的內(nèi)分泌腺體，其位置深，開(kāi)放性手術(shù)視野暴露困難, 腹腔鏡手術(shù)為目前腎上腺疾病手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)’。要限度切除腫瘤，同時(shí)腎上腺的內(nèi)分泌功能，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.手術(shù)方法

1.2 穿刺點(diǎn)的選擇及氣腹建立



       第1穿刺點(diǎn)位置固定，多位于鎖骨中線肋緣下，緊貼肋緣。多采用Veress氣腹針于第1穿刺點(diǎn)建立氣腹。該部位有肋弓支撐，力量對(duì)抗性好，腹壁層次清晰，較少有腸粘連。第2、三穿刺點(diǎn)多與第1穿刺點(diǎn)成等腰三角形，穿刺點(diǎn)間間距大于5 cm。



       要點(diǎn)：因?yàn)槟I上腺區(qū)在腹腔內(nèi)偏上，第1穿刺點(diǎn)應(yīng)緊鄰肋緣，否則氣腹建立后該切口位置會(huì)隨腹部膨隆而下移，致整體穿刺位置偏向足側(cè)，從而造成操作時(shí)器械行程過(guò)長(zhǎng)，增加手術(shù)難度。



1.3 暴露腎上腺區(qū)   



      常規(guī)沿Toldt’s 線切開(kāi)結(jié)腸脾曲處后腹膜，沿腎周筋膜與結(jié)腸系膜間的無(wú)血管間隙游離，將降結(jié)腸向下剝離，并沿該間隙向上游離，打開(kāi)脾臟外側(cè)脾腎韌帶、脾膈韌帶直至將脾臟掀起。暴露腎上處腎上腺區(qū)。



       要點(diǎn)：經(jīng)腹腔路徑探查多數(shù)患者可能有結(jié)腸的輕度粘連，手術(shù)可以一并游離松解粘連。相較于腎臟手術(shù)，結(jié)腸旁溝不必向下切開(kāi)過(guò)多，只需下翻游離腎臟上處結(jié)腸即可。下翻結(jié)腸時(shí)需注意避免傷及胰尾，對(duì)于肥胖患者尤為要注意。注意于腎前筋膜前方游離腸道。



       暴露左側(cè)腎上腺區(qū)的關(guān)鍵前提是要將脾臟外側(cè)后腹膜打開(kāi)直至將脾臟掀向頭側(cè)，解剖標(biāo)志為切開(kāi)后腹膜直至看到胃底。腹腔鏡手術(shù)常規(guī)不需要術(shù)前胃腸減壓，在無(wú)法掀起脾臟時(shí)要考慮是否麻醉師在麻醉誘導(dǎo)呼吸時(shí)胃部脹氣，胃脹氣阻擋脾臟，致使脾臟無(wú)法向頭側(cè)掀起，必要時(shí)可以手術(shù)臺(tái)上插胃管減壓。對(duì)于初學(xué)者可以術(shù)前準(zhǔn)備好胃腸減壓，以避免出現(xiàn)上述問(wèn)題。打開(kāi)脾外側(cè)后腹膜時(shí)注意沿脾臟方向向上向內(nèi)打開(kāi)，這樣既有利于脾臟的掀起，也不會(huì)傷及膈肌造成氣胸。

1.4 游離并切除腎上腺 



       充分掀起脾臟后，打開(kāi)腎上內(nèi)側(cè)腎周筋膜即可暴露左腎上腺區(qū)。通?？梢韵刃蟹蛛x腎上腺腎側(cè)緣，該層面沒(méi)有重要血管，可以先行游離該層面。對(duì)于肥胖患者，可以游離出腎上內(nèi)側(cè)后，緊貼腎上將左腎上腺連同周圍脂肪一并游離。腎上腺底側(cè)與腰大肌表面間存在天然間隙，繼而游離腎上腺底側(cè)面直至以看到腰大肌表面為解剖標(biāo)志，從而將腎上腺底部鈍性游離，再游離腎上腺脾側(cè)緣后可以將腎上腺遠(yuǎn)端提起，繼而方便暴露中央靜脈并終切除腎上腺。這種先行游離周圍，處理中央靜脈的“逆推法”便于初學(xué)者學(xué)習(xí)及常規(guī)開(kāi)展，不容易造成腎蒂血管損傷等并發(fā)癥。



       要點(diǎn)：①經(jīng)腹腔路徑腎上腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于直奔目標(biāo)，一旦暴露腎上腺，解剖關(guān)系確切，技術(shù)熟練者不必拘泥于固定的解剖層面及解剖順序，便于手術(shù)操作。經(jīng)腹腔路徑便于辨認(rèn)腎上腺，就腔鏡解剖學(xué)來(lái)說(shuō)，腎上腺位于腎臟內(nèi)上方，緊鄰腎蒂；而非腎上上方，初學(xué)者應(yīng)注意從腎蒂內(nèi)上方層面尋找，而不是從腎上處尋找。②游離腎上腺需嚴(yán)格在腎周筋膜內(nèi)進(jìn)行，尤其是脾側(cè)面要避免切開(kāi)到膜的對(duì)側(cè)，一旦打開(kāi)這層“窗戶紙”，就如同打開(kāi)了潘多拉寶盒，會(huì)看到脾動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格于該層界面內(nèi)游離就會(huì)避免損傷脾蒂及胰尾。③技術(shù)熟練術(shù)者也可以先直接暴露并離斷中央靜脈，再行“順推法”切除，也有學(xué)者稱為解剖性經(jīng)腹腎上腺切除術(shù)。因?yàn)槟I上腺周圍組織固定，直接游離暴露中央靜脈有可能造成出血，視野不清等風(fēng)險(xiǎn)。若準(zhǔn)備直接暴露中央靜脈，應(yīng)充分將結(jié)腸下降，打開(kāi)腎靜脈前方腎前筋膜，暴露左腎靜脈，于生殖靜脈在左腎靜脈入口對(duì)應(yīng)方向?qū)ふ夷I上腺中央靜脈，同時(shí)腎動(dòng)脈往往緊貼中央靜脈，應(yīng)注意避免損傷腎動(dòng)脈這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 經(jīng)腹腔路徑右側(cè)腎上腺切除術(shù)的不同點(diǎn)



1.5.1 第四操作通道



       由于有肝臟遮擋，行經(jīng)腹腔路徑右側(cè)腎上腺手術(shù)通常要在第1穿刺通道下方，緊鄰肋緣劍突旁建立第四操作通道，由此通道置入帶鎖扣抓鉗由肝下挑起肝臟，鎖扣固定于側(cè)腹壁。充分挑起肝臟是能否充分暴露腎上腺區(qū)的重要前提。在挑肝前，可以先行游離肝側(cè)緣韌帶及下降結(jié)腸肝曲。由帶鎖扣抓鉗固定側(cè)腹壁這種挑肝方法簡(jiǎn)單實(shí)用，相較腔鏡肝臟拉鉤簡(jiǎn)單快捷，不需要專門(mén)拉鉤器械，降低肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，需要注意的是該穿刺通道需與第1穿刺通道間至少間隔5cm以上，以避免器械間干擾。



1.5.2  右側(cè)腎上腺的游離



       對(duì)于右側(cè)腎上腺手術(shù)，通常可先行游離右腎上腺腎側(cè)面及腎上腺底部腰大肌面，這兩側(cè)層面同樣為乏血管區(qū)，便于游離。游離充分后，筆者常常再行游離腎上腺腔靜脈側(cè)緣，右腎靜脈與下腔靜脈的夾角和右腎上腺之間往往存在然腔隙，以剝離棒由此鈍性剝離，往往能將右腎上腺挑起，便于控制腎上腺。下腔靜脈側(cè)遇血管束后需注意不論血管束粗細(xì)均用hem-O-lok結(jié)扎，避免下腔靜脈出血損傷。因?yàn)橛覀?cè)腎上腺往往向肝下內(nèi)方凸入，此時(shí)可以提拉腎上腺，以充分暴露并離斷右腎上腺中央靜脈，繼而完整切除右腎上腺。



       要點(diǎn)：①下腔靜脈是右側(cè)腎上腺手術(shù)重要的解剖標(biāo)志。下腔靜脈前方往往可以看到十二指腸，下降十二指腸即可暴露下腔靜脈。腔靜脈損傷是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，充分暴露下腔靜脈可以使術(shù)者更安心分離，減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。而右側(cè)腎上腺中央靜脈由下腔靜脈直接發(fā)出，往往偏上偏后，而且較左側(cè)中央靜脈粗短，注意避免游離時(shí)撕脫損傷。 ②筆者建議游離腎上腺時(shí)要熟練掌握剝離棒的使用。剝離棒頭部較鈍，又不像吸引器尖銳，在剝離過(guò)程中可以有效避免損傷血管臟器，沿腎上腺周圍少血管層面剝離，往往出血少。在分不清解剖層面時(shí)，不要一味使用超聲刀切割，應(yīng)注意鈍性分離以避免不必要的損傷。③有些患者右側(cè)腎上腺凸入肝下內(nèi)方很深，這種情況下更要抬起肝臟以充分暴露。盡可能先行控制中央靜脈，以減少出血。對(duì)于處理凸入肝下內(nèi)方過(guò)深的右腎上腺，游離同樣要注意腎上腺與肝內(nèi)面間的腹膜間隙，一旦損傷該層膜往往會(huì)造成肝血管損傷，很難止血。④與左側(cè)腎上腺手術(shù)相比。右側(cè)手術(shù)暴露腎上腺更容易，解剖定位更便捷，但因緊鄰下腔靜脈，手術(shù)出血損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較左側(cè)高。左側(cè)腎上腺解剖不如右腎上腺直觀，而且有胰尾、脾臟干擾，但大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。可以總結(jié)為右側(cè)直觀、風(fēng)險(xiǎn)大；左側(cè)步驟相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。也有學(xué)者指出在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上右側(cè)小于左側(cè)?？赡艿慕忉尀樽髠?cè)腎上腺接近胰尾和結(jié)腸脾曲， 較右側(cè)分離困難， 而且由于脾的血流豐富， 容易造成損傷出血。

1.6  經(jīng)腹腔鏡路徑腎上腺手術(shù)并發(fā)癥及其防治



1.6.1 術(shù)中出血



       腎上腺血供豐富，術(shù)中容易發(fā)生滲血及小血管出血。術(shù)中分離過(guò)程中應(yīng)注意以剝離棒借助腎上腺周圍自然間隙，鈍性游離，清晰暴露術(shù)野。注意辨認(rèn)腎蒂、下腔靜脈等重要血管。一旦發(fā)生小的出血，避免盲目止血，應(yīng)仔細(xì)暴露術(shù)野，腔鏡下腎上腺三組動(dòng)脈無(wú)需專門(mén)解剖，一般情況下以超聲刀即可處理。腎上腺中央靜脈是腎上腺主要血供，需以Hem-o-lok夾確切離斷，嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后出血往往是中央靜脈處理不當(dāng)所致。尤其是右側(cè)腎上腺中央靜脈粗短，位置較深，它的處理是右側(cè)腎上腺手術(shù)的難點(diǎn)，應(yīng)注意充分抬起肝臟，充分暴露下腔靜脈，離斷中央靜脈前充分游離腺體腎側(cè)緣及底部，避免暴力撕扯。



        下腔靜脈損傷同樣是右側(cè)腎上腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥。行右側(cè)腎上腺手術(shù)需首先明確下腔靜脈走行。下腔靜脈前方的十二指腸往往容易辨認(rèn)，一般不會(huì)發(fā)生損傷。而下腔靜脈壁薄，有時(shí)充盈不明顯，游離時(shí)一定注意避免暴力。一旦發(fā)生下腔靜脈損傷，對(duì)于技術(shù)熟練的術(shù)者，可應(yīng)用5-0傷線于腔鏡下行8字或連續(xù)縫合，只要縫合確切，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。



1.6.2 腹腔臟器損傷



       脾臟損傷：左側(cè)腎上腺手術(shù)，游離脾臟時(shí)脾臟與結(jié)腸脾曲或網(wǎng)膜往往存在粘連，若不充分游離，一味的外掀脾臟，往往造成脾門(mén)部撕裂傷。對(duì)于小的撕裂傷往往無(wú)需特殊處理，創(chuàng)面壓迫止血紗布后，術(shù)后脾臟歸位往往可自行止血。



        肝臟損傷：右側(cè)腎上腺手術(shù)，氣腹針建立氣腹時(shí)偶爾會(huì)造成肝臟穿刺傷，這種損傷無(wú)需特殊處理。對(duì)于凸入肝下明顯的右腎上腺腫瘤，游離肝內(nèi)部分時(shí)要注意避免肝臟血管損傷，該部位一旦發(fā)生損傷，因解剖位置深，很難止血，有時(shí)只能止血紗布填塞加壓止血。



       胰腺損傷：對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)行左側(cè)腎上腺手術(shù)要注意防止胰尾部損傷。預(yù)防的關(guān)鍵是要注意解剖層面。如前所述，行腎上腺游離一定要在腎周筋膜層次內(nèi)進(jìn)行，通過(guò)筋膜的阻擋，可以有效避免胰腺及脾蒂損傷。一旦術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，一定要保持引流管通常，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等藥物。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可考慮進(jìn)行胰尾的切除。 

1.6.3 膈和胸膜損傷



       膈和胸膜損傷更多見(jiàn)于左側(cè)。前文提到在游離脾臟時(shí)，應(yīng)順脾臟方向向上向內(nèi)切開(kāi)后腹膜，避免一味向上切割以損傷膈和胸膜。右側(cè)分離肝臟過(guò)程中，若打開(kāi)相應(yīng)韌帶過(guò)深、過(guò)于靠上可能造成膈肌損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的較小的膈肌損傷多不會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。若損傷較大，可于腹腔鏡下予以縫合。方法是囑麻醉師控制呼吸機(jī)充分膨脹肺后，以可吸收線行8字縫合，一般效果確切。必要時(shí)術(shù)后置胸腔閉式引流管。

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